正念干预对老年痴呆病人照顾者干预效果的Meta分析

崔艳秋，费丁家，钱蝶蝶，谢娟娟，张立秀

随着人口老龄化，全球约有4 650万人患有痴呆症，到2050年将超过1.315亿人[1]，老年痴呆严重影响病人及其照顾者的身心健康和生活质量，帮助照顾者提高其照护能力，促进病人疾病康复，减轻家庭和社会经济负担及保障痴呆病人生活具有重大意义[2]。 正念起源于东方佛教，1979年美国心理学家卡巴金(Kabat-Zinnn)将其引入临床心理学，作为一种新的认知干预逐渐得到重视[3]。卡巴金定义正念为“它将注意力有意地集中于当下一刻，并对随着展开的经验不持评价态度”[3]。目前，较为成熟的正念干预主要包括正念减压疗法(MBSR)、正念认知疗法(MBCT)、接纳与承诺疗法(ACT)、辩证行为疗法(DBT)[4-6]。国外有研究显示，对老年痴呆照顾者实施正念干预可改善其抑郁症状，但是当前国内相关研究较少。近年来，正念干预在许多心理疾病及慢性病中作用显著，能够有效降低病人疼痛感知，减轻压力、焦虑和抑郁，进一步提高社会适应能力，从而改善其生活质量[7]。国外有报道正念干预对老年痴呆照顾者心理压力的Meta分析，但其研究样本量偏小且结论不一，缺乏充足的说服力。现通过Meta分析方法，明确正念干预对老年痴呆照顾者压力相关结果(抑郁、焦虑、感知压力、负担和心理健康相关的生活质量)方面的有效性，为临床应用提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索 Cochrane Library、JBI、PubMed、EBSCO、Springer-Link 、Medline complete、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网(CNKI)、万方及维普等数据库，检索时间为建库至2020年3月。英文检索关键词“ dementia*/alzheimer*/cognit* /FAD/ATD ” “ mindful*/MBCT/MBSR/mindfulness-based congnitive intervention/mindfulness-based stress reduction” “caregivers*/carer*/caregiv*/spouse caregivers/family caregivers ” “RCT/randomized controlled trial ”。中文检索关键词正念、正念干预、正念减压干预、正念认知干预、老年痴呆、阿尔兹海默病、认知功能障碍、照顾者、家庭照顾者、护理人员、配偶照顾者。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究类型(study design,S)为随机对照研究(randomized controlled trial,RCT)。②研究对象(participants,P)为各种类型老年痴呆照顾者，同时没有表现出严重的智力缺陷、自杀意念或暴力倾向或任何形式的精神障碍(如精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、器质性脑综合征等)以及在过去1年内酗酒或滥用药物或之前参加过类似正念干预课程者。③干预措施(intervention,I)为照顾者提供正念干预，包括正念减压、正念冥想、正念认知、接纳与承诺疗法等。④对照组(control,C)只做一般心理教育或常规活动。⑤结局指标(outcome,O)为照顾者的抑郁症状、焦虑状态、负担、感知压力和生活质量改善情况。排除标准：重复发表的文献、干预方法或研究对象不符合纳入标准、结局效应不明确、研究结果缺乏原始数据。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究人员按照以上纳入和排除标准独立筛选文献，提取文献信息包括基本信息(作者、年份)、样本量、干预措施、疗程、测量时间、评价工具、结局指标等。若有分歧，请第3名研究人员仲裁或小组讨论决定。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册中的质量评价标准对随机对照试验进行评价[8]，包括随机分配方法、分配方案隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性和其他方面的偏倚来源。文献质量分为A级、B级、C 级3个等级。A级：低度偏倚，完全满足上述质量标准；B级：中度偏倚，部分满足上述质量标准；C级：高度偏倚，完全不满足上述质量标准。

1.5 统计学方法 采用 RevMan 5.3 软件对研究资料进行 Meta 分析。定量资料采用均方差(MD)或标准化均方差(SMD )及95%置信区间(95% CI)表示，定性资料采用相对危险度(RR)及95% CI表示。通过χ2检验各研究间异质性，若各研究间无异质性(P>0.1，I2<50%)，则采用固定效应模型合并效应量；若各研究间具有异质性(P<0.1，I2≥50%)，选择随机效应模型合并效应量。分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组或敏感性分析。如果无法判断异质性来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究初步检索获得文献515篇，其中英文文献231篇，中文文献284篇。采用NoteExpress剔除重复题录后剩余253篇，根据文献题名和摘要排除与主题不符、综述、非RCT等文献后剩余41篇；进一步阅读全文后，剩余8篇文献，最终纳入随机对照试验8篇[9-16]。

2.2 纳入研究的基本特征 共纳入8篇[9-16]随机对照试验研究，合计研究对象463例。其中随机对照试验中干预组283例，对照组180例。对照组采用常规疗法，干预组均采用正念干预，其中5篇[9-10,13,15-16]采用正念减压疗法、2篇[11,14]采用正念冥想及1篇[12]采用接纳与承诺疗法，具体包括8～12周正念课程，操作疗程包括正念瑜伽、正念冥想、身体扫描、呼吸训练等技术。干预持续时间为每周15～120 min，随访时间为3～6个月。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价方法 本研究纳入的8篇文献中，2篇[10-11]文献质量等级为A级，6篇[9,12-16]文献质量等级为B级。研究均比较了试验组和对照组的年龄、性别等基线资料，结果均显示两组的基线可比(P>0.05)。8篇文献均提及随机，其中5篇文献描述了随机分配方法，4篇[9-11,14]采用计算机随机生成数分组，1篇[15]采用随机数字表法分组；3篇[9-10,15]文献描述了分配方案隐藏；3篇[9-10,12]文献对研究对象、干预者及结果测评者实施盲法。见表2。

表2 纳入文献质量评价方法

2.4 Meta分析结果

2.4.1 抑郁症状 7篇[9-15]文献报道了正念干预对老年痴呆照顾者抑郁症状的干预效果 ，由于各项研究使用测量工具不同，因此采用标准化均数差(SMD)进行分析，异质性检验，P=0.69，I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示在干预结束时试验组老年痴呆病人照顾者抑郁症状的改善效果优于对照组，两组老年痴呆病人照顾者抑郁症状比较差异有统计学意义[SMD=-0.42，95% CI (-0.61，-0.23),P<0.05]。见图1。

图1 试验组和对照组老年痴呆病人照顾者抑郁症状的Meta分析

2.4.2 焦虑状态 4篇[9,11,14,15]文献报道了正念干预对痴呆照顾者焦虑状态的干预效果，异质性检验，P=0.15,I2=96%，采用随机效应模型分析，结果显示两组照顾者焦虑状态比较差异无统计学意义[SMD=-0.80,95% CI (-1.89,0.28),P=0.15]。见图2。进行敏感性分析，异质性的来源可能与干预疗程长短有关，3篇[10，12,15]文献干预疗程均为8周，金芳等[16]干预疗程为4周，剔除该文献后再合并，异质性检验P=0.28，I2=69%，采用随机效应模型分析，结果显示两组焦虑状态比较差异无统计学意义[SMD=-0.24,95% CI (-0.68,-0.17),P=0.28]。3篇[10,12,15]文献对正念干预效果进行随访，随访时间主要集中在3个月和6个月，以干预结束后焦虑状态与随访期间进行比较异质性检验P=0.91,I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示差异无统计学意义[SMD=-0.18,95% CI (-0.42,0.05),P=0.13]，以随访时间为亚组，剔除1篇随访时间为3个月文献。2篇[12,15]随访时间为6个月，异质性检验P=0.69,I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示，干预结束后与第6个月随访时两组焦虑状态比较差异无统计学意义[SMD=-0.19,95% CI (-0.38,0.00),P=0.05]。见图3。

图2 试验组和对照组老年痴呆病人照顾者焦虑状态的Meta分析

图3 试验组和对照组老年痴呆病人照顾者焦虑状态随访效果亚组评价的Meta分析

2.4.3 照顾者负担 3篇[9,13,15]文献报道了正念干预对老年痴呆病人照顾者负担的干预效果，异质性检验P=0.54,I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示两组照顾者负担比较差异有统计学意义[SMD=-0.08，95% CI (-0.24,0.26),P=0.65]。见图4。

图4 试验组和对照组老年痴呆病人照顾者负担的Meta分析

2.4.4 照顾者感知压力 4篇[9-10,13,15]文献报道了正念干预对痴呆照顾者感知压力的干预效果，异质性检验P=0.24,I2=29%，采用固定效应模型分析，结果显示两组照顾者感知压力比较差异有统计学意义[MD=-2.01,95% CI (-3.73,-0.30),P=0.02]。见图5。

图5 试验组和对照组老年痴呆病人照顾者感知压力的Meta分析

2.4.5 照顾者生活质量 4篇[9-11,15]文献报道了正念干预对老年痴呆病人照顾者生活质量的干预效果，异质性检验P=0.35，I2=9%，故采用固定效应模型分析，结果显示两组照顾者生活质量比较差异有统计学意义[SMD=0.38,95% CI (0.15,0.61),P=0.001]。见图6。

图6 试验组和对照组老年痴呆病人照顾者生活质量的Meta分析

2.5 发表偏倚分析 通过Egger检验进行发表偏倚分析，结果显示各个指标均为P>0.05，说明各项研究存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1 正念干预对老年痴呆病人照顾者抑郁症状和生活质量的影响 本研究结果显示，与对照组比较，试验组老年痴呆病人照顾者抑郁症状改善和生活质量提高。这与Paller等[17-18]研究结果一致，原因可能是：抑郁情绪可能促使交感神经张力增高，儿茶酚胺分泌增多，从而影响机体，产生心悸、胸闷等不适症状，同时可能增加病人心理负担及心理应激程度[19]。这与PinQuart等[20]研究结果不一致，可能原因与研究数量及纳入标准等因素有关。

3.2 正念干预对老年痴呆病人照顾者感知压力的影响 与对照组比较，正念干预能更有效地缓解照顾者感知压力，这与O′Donnell[21]研究结果一致。原因可能是：正念干预通过各种方式减少冲动行为，加强控制能力，使照顾者情感发生转移，积极情绪占主导地位，从而减少角色转换产生的压力及陈旧思维模式带来的不适感[22]。

3.3 正念干预对老年痴呆病人照顾者焦虑状态和照顾者负担的影响 本研究结果显示，正念干预在焦虑状态和照顾者负担方面效果不显著。在焦虑状态方面，这与Kishita等[23-25]研究结果不一致，可能原因：①纳入研究结局指标测量工具不同，虽进行标准化均数偏差分析，但论证强度不够；②照顾者与病人家庭关系存在多样性，而本研究纳入文献中照顾者模式相对固定，主要为女性配偶或女儿，然而由于生理因素等原因，女性比男性更容易产生焦虑情绪。在照顾者负担方面，这与Collins等[25]研究结果不一致，可能原因与干预时间长短有关。

3.4 本研究局限性 ①由于纳入文献仅为已发表的中英文随机对照试验，可能存在收录不全而导致发表偏倚；②本次纳入的研究来自多个国家与地区，受试对象的人种、身体素质等不同，可能存在一定的临床异质性。③本研究纳入文献较少，故未进行漏斗图的描绘，可能存在发表偏倚。

综上所述，对老年痴呆病人照顾者进行正念干预能够有效改善抑郁症状、减轻感知压力、提高生活质量，但对焦虑状态和负担方面效果不明显。近年来，在我国护理研究领域中正念干预因操作简单且成本低而新颖，已用于慢性疼痛、癌症、风湿性关节炎、纤维肌痛综合征、心血管疾病等疾病。但是否能使痴呆病人的照护者真正受益，需要进一步研究证明。目前相关研究中RCT数量不多，且大多数研究的干预时间和随访时间都相对较短,今后研究可适当延长干预时间,增加干预频次，加强随访，从而更好地评价正念干预对老年痴呆照顾者的长期效果。考虑到大多数护理参与者均为女性，鼓励今后研究中增加男性照顾者，更好地论证正念干预的广泛适用性。建议未来进行多中心、大样本和长期的研究，为临床提供更可靠的证据。