血液净化患者专科护理质量评价指标体系的构建研究

余 雁 过骁忆 赵从敏 汪亚文 周 薇 杜爱燕

血液净化技术涉及知识领域广、技术要求偏高，需对肾科、临床护理知识、沟通、判断及敏锐观察力均具备一定条件，且该项技术不断突破肾功能替代治疗,被扩展用于脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)等危重症救治[1-2]。研究显示[3],血液净化接近70%患者，尤其是儿童可出现深静脉置管吸壁、滤器堵塞等操作相关并发症，同时该技术置管困难、血流动力学稳定性要求较高[4]。为确保全程监控、准确系统评价血液净化护理质量，目前大部分血液净化中心通过对专科护士培训，以发挥其发现、解决问题能力，多数该领域专科护士经过被动灌输接受知识，有扎实血管护理基本功与较强血液透析治疗实践水平。但在血浆置换技术、血液透析滤过等常见肾病护理仍以经验性为主[5-6]，导致遗漏许多风险因素，因此建立一套切实可行、科学有效核心能力评价指标意义重大。本研究借助Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价工具[7]，采取文献分析、问卷调查研究、德尔菲法(Delphi)等联合构建血液净化患者专科护理质量评价指标体系，为专科护士血液净化护理质量水平提升提供参考与支持,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

选取我院6名具有本科及以上学历、从事血液净化工作6年以上的人员为研究团队，包括副主任医师1名、护士长1名、血液净化专科护士2名、护理硕士生2名，协商分配文献查阅、拟定专家咨询问卷提纲、遴选函询专家、拟定访谈提纲、预试验、发收问卷、整理与分析专家意见。

1.2 问卷条目初稿

计算机检索PubMed、Embase、Elsevier、Cochrane、中国生物医学文献数据库(CMCI)、中国知网(CNKI)、万方等中英文数据库，检索年限为建库至今，主题为“国内外血液净化患者专科护理质量评价指标”，并以“血液净化”、“专科护理”、“评估/敏感指标”为关键词进行检索，剔除文献资料不完整、质量等级不高项目。研究团队依据整理内容，初步拟定“血液净化专科护理质量敏感指标体系”，拟定指标评估框架，并结合最新版“血液净化系统疾病诊疗指南”、“中国医院协会患者安全目标”、“护理敏感质量指标实用手册”等[8-9]内容中“可操作性”“护理质量密切相关”原则对每项护理质量指标分类，实施修正，并基于“结构-过程-结果”模型理论反复讨论和修订确定质量指标体系作为首轮专家咨询问卷内容。

1.3 实施专家咨询

采取电子邮件、半结构式访谈、快递或电话等方式发送问卷咨询表给9名专家，该咨询问卷量表主要包括，(1)前言：研究目的、方法、问卷填写注意事项、专家函询时间与方法；(2)基本资料填写：专家一般资料、判断依据、调查内容熟悉度评分；(3)指标函询：各级指标条目、指标重要性分级及意见备注栏。专家需对每项一、二、三级指标判定与评估，并以Likert 5级评分法进行重要性评价，从“1～5分”分别为“很不重要”到“很重要”，要求每位专家独立判断和评价指标并评分，同时予以对应建议或修改意见。回收第1轮咨询问卷后，研究团队成员统计分析调查结果、专家意见，借助“边界值法”筛选指标与修改，确保排除不符合标准指标、保障重要指标纳入，最终形成第2轮咨询量表，专家意见趋于一致，包括一级指标3项、二级指标16项、三级指标81项，结束咨询并再次协商进行整理分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，描述性分析以均值、标准差、识别度、变异系数(CV)等形式呈现，计数资料以率表示。专家积极性、权威性、意见集中度、协调程度以询函有效回收率、权威系数(Cr)、熟悉程度(Cs)以及判断依据(Cα)等表示。

2 结果

2.1 专家基本资料

共选取9名我市从事血液净化护理管理、临床护理等相关领域专家，整个研究期间均遵循自愿、代表与权威性原则。询函专家纳入标准：血液净化领域≥10年临床医护、护理实践、管理专家；本科及以上学历；中级及以上职称；具备该领域学科较高学术水平；积极参与本次研究，且在实施过程遵循本次2轮专家问卷调查。

2.2 专家积极性和权威程度

完成2轮专家咨询中，第1轮咨询发放9份问卷，回收9份且均完整完成调查内容，有效回收率100%；第2轮咨询发放9份问卷，回收9份，其中1人未完成相关内容，有效回收率88.89%，结果显示2轮专家积极性均较高。同时,2轮Cr值均在0.85～0.98范围，表明专家权威度较高。

2.3 专家意见集中程度和协调程度

收集2轮函询专家意见，各维度专家评分显示，重要性赋值均数≥4.5，标准偏差在0.10-0.15范围，表明专家意见集中度较高。同时，2轮函询CV分别为0.201、0.179(P<0.01)，评分波动较少，表明专家协调性均较高。

2.4 专家函询结果，表1

基于“边界值法”指标筛选联合2轮专家意见[10]，通过数据统计分析血液净化专科护理质量评价指标，最终确立涵盖3项一级指标，9项二级指标，50项三级指标体系。

表1 血液净化患者专科护理质量评价指标体系具体内容

续表1 血液净化患者专科护理质量评价指标体系具体内容

3 讨论

3.1 血液净化专科护理质量评价指标可靠性、可行性、科学性

本研究选取领域理解深刻、实践经验丰富专家,以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模型为框架，结合相关指南标准，2轮专家函询后构建了血液净化专科护理质量敏感指标，2轮Cr值均在0.85～0.98范围，表明专家权威度与可靠度较高；重要性赋值均数≥4.5，标准偏差在0.10～0.15范围，表明专家意见集中度较高；CV分别为0.201、0.179(P<0.01)，评分波动较少，表明专家的协调性均较高。此外,咨询专家对调查展示高度关注，对应2轮研究有效回收率分别为100%、88.89%,表明构建的评价指标体系可靠性、可行性、科学性较好。

3.2 血液净化专科护理质量评价指标实用性良好

最终确立涵盖3项一级指标，9项二级指标，50项三级指标体系。第1轮专家函询中9名专家均提出了建设性意见和建议，逐项分析发现88.89%专家同意共纳入3项一级指标，10项二级指标，49项三级指标，同时更强调指标实际临床可操作性、各级监测指标名称一致性，剔除无法反映血液净化不同年龄层患者一般指标；第2轮专家则进一步筛查添加并改善3项指标名称以更直观体现重要性。

3.2.1结构质量 剔除“血液净化专科护士构成比”，纳入“血液净化专职专科护士工作量”，这主要考虑国内对血液净化前准备、实施期间、管理3个不同关键环节的病危患者对应护士人力资源显著不足，工作量偏大[11]。同时，为提高护理质量，加入“血液净化突发事件应急抢救演练合格率”、“参与慢性并发症管理培训评估准确率”，对传统护理人员专业资质、急救技能、抢救设施设备方面设置评价指标进一步补充[12]，突出对危重症连续血液净化患者管理及过程质量强调预防措施，提升患者质控前移目标。

3.2.2过程质量 针对设备物品准备，上、下机操作，治疗护理期指标集中监测与保障，对不同护理操作人员、患者认知与遵循行为差异，设置“治疗参数设置准确率”、“双人核实落实率”等指标，将治疗护理干预措施二级指标分为治疗护理期指标有效率与并发症防护对策2个方面，将“患者健康教育掌握率”也成为重点关注监测指标[13]，突出以往忽视的“Ⅱ-3-5肌肉痉挛防护落实率”、“Ⅱ-3-6微炎症状态干预落实率”、“Ⅱ-3-7焦虑抑郁防护落实率”等并发症管理，确保护理人员应用该血液净化专科护理质量敏感指标的实用性。

3.2.3结果质量 为确保指标可测得性、客观性，本研究首轮专家函询，将操作风险、患者自身相关因素以及护理结局均纳入主要结果指标中，因此设置中心静脉导管相关性感染、中心静脉导管脱落、导管功能障碍(吸壁等)风险等指标在操作结局监测指标值中，且加入对应心理护理、饮食、运动防护中的营养不良发生率、感染发生率、肌肉痉挛发生率等不良事件指标[14]，突出实际情景中存在的较高风险，剔除电解质紊乱发生率等，与文献查阅输血管理等结局吻合。

3.3 血液净化专科护理质量评价指标系统专业性

本研究针对专家尚未深入报道疾病类型或血液净化患者护理敏感指标研究报道，结合诊疗护理方案、并发症、护理人员培训、患者安全保障与健康教育等关键性问题，重点突出“血液净化”、“护理质量评价”2个关键核心要素，建立二级监测指标共9项，实现安全风险管控，服务质量指标提升，为专科护理质量评价提供支持，突出血液净化专科护理特征[15]。

4 结论

本研究基于Donabedian三维质量结构理论，结合层次分析、Delphi等方法，最终确立包括一级指标3项，二级指标9项，三级指标50项的血液净化患者专科护理质量评价指标体系，重点突出对临床医护人员在血液净化全程科学性、实用性与专业技术特点，为该领域护士培训提供框架支撑与实践引导，促进指标体系内容完善的有效研究成果转化与血液净化患者专科护理质量持续改进。