141例羊水胎儿细胞嵌合体核型分析及其风险指征探索

李南,王立芝

嵌合体通常是指在同一个体同时存在来源相同或不同合子的两个或两个以上的细胞系。羊水细胞胎儿染色体核型嵌合现象是产前诊断中常见的问题，由于羊水细胞胎儿染色体核型来源的多样性，受到标本来源、实验室体外培养等因素影响[1-2]，具有嵌合体核型的胎儿出生后的表型不确定，且临床结局多样[3]，因此也是临床咨询中比较棘手的问题。如何根据嵌合体核型的胎儿已有的风险因素对孕妇进行合理的妊娠建议及指导，是临床医生所关心的问题。本研究总结我院产前诊断中心10年来孕中期胎儿羊水细胞染色体嵌合核型，探索产前诊断风险指征是否与胎儿嵌合体核型检出有相关性，为临床遗传咨询工作提供参考依据。

1 对象方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2020年5月在成都市妇女儿童中心医院产前诊断中心行羊水穿刺检查的26 477例孕妇病历资料，及其羊水胎儿细胞检查结果。所有研究对象均对相关检查知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 孕妇病历资料收集 包括孕妇年龄、血清学筛查结果、B超检查结果、孕期不良因素接触情况、异常妊娠史、夫妻双方异常染色体携带情况等。

1.2.2 羊水细胞培养与核型分析 在超声指导下行羊膜腔穿刺，抽取20 mL羊水，分离脱落细胞进行双瓶培养，1周后收取细胞，常规制片，上清作为第3瓶继续培养。依据人类细胞遗传学国际命名体制(2016)进行描述，做染色体核型分析，计数20个细胞，分析5个核型，若发现嵌合体则增加计数，必要时收获第3瓶细胞补充。

1.2.3 羊水细胞嵌合体核型判定 两个或两个以上的不同核型分别来自两个或两个以上的培养瓶，且每个培养瓶的异常细胞都相同，则诊断为嵌合体核型，而以下3种情况均予以排除：① 两个或两个以上的培养瓶中出现一个异常核型；② 有两个或两个以上相同的异常细胞，但都来自同一个培养瓶；③ 两个或两个以上的培养瓶都发现异常细胞，但异常细胞核型不同。

1.3 统计学方法

病例数据采用Excel整理录入，对嵌合体核型的检出情况进行描述性统计，采用SPSS 13.0对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，对嵌合体核型和孕妇产前诊断指征的相关性采用非条件Logistic回归分析，P<0.05时纳入回归模型，筛选出相关变量并计算其OR值。

2 结果

2.1 异常核型种类及检出情况

26 477例羊水胎儿细胞中共发现异常核型844例，发生率为3.19%，其中嵌合体为141例，发生率为0.53%；844例异常核型中，常染色体异常为最多，占65.6%(554/844)，性染色体异常占16.4%(139/844)，嵌合体异常占16.7%(141/844)，其他异常占1.2%(10/844)；在产前诊断指征组中，以高龄组、血清筛查高危和超声异常组的异常核型人数最多，夫妻一方染色体异常或孕妇低智组发生率最高、其次是超声异常组和其他异常组，不良因素接触史组没有检出，发生率最低，详见表1。

表1 各因素组羊水胎儿细胞异常核型种类及发生率

2.2 嵌合体异常核型的构成情况

羊水胎儿细胞嵌合体核型中以性染色体数目异常最常见，占全部嵌合体核型的49.65%，其次是常染色体异常，占41.13%。在性染色体异常嵌合中主要是数目异常，占82.86%，其中45,X占81.03%；在常染色体异常嵌合中，数目异常和结构异常基本相当，分别占48.28%和51.72%，其中数目异常以21-三体居多，占67.86%。与非嵌合体核型异常组比较，性染色体异常、45,X和常染色体数目异常的占比差异有统计学意义(P均≤0.01)，详见表2。

表2 羊水胎儿细胞嵌合体异常核型与非嵌合体异常核型的构成及比较

2.3 相关性分析

对7类产前诊断指征进行非条件Logistic回归分析，采用逐步向前回归方法，回归变量P<0.05纳入回归模型，筛选出B超异常、孕妇低智或夫妻一方染色体异常携带、高龄+血清筛查高危与嵌合体核型有相关性，相对风险比(OR值)分别增加0.914、2.993和6.553倍，提示可能是嵌合体核型的危险因素，而其他产前诊断指征与嵌合体发生不相关，详见表3。

表3 嵌合核型的多元Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究共检出嵌合体核型141例，在羊穿人群中的发生率为0.532%，比Hsu等[2]报道的0.3% 略高，与张丽芳等[4]报道的相似。嵌合体核型就数量上主要分布在血清筛查高危组，其次是高龄因素组，总体上和张月萍等[5]的报道相同；就发生率看，均是夫妇一方染色体异常组(本研究含孕妇低智)最高，提示其很可能是嵌合体核型的原因之一，推测可能和遗传易感性有关；但在本研究中，超声异常征象组发生率为0.878%，远高于文献的0.260%[5]，可能和早期颈项透明层未作为B超筛查指标有关，也可能是指征分类的差异。不良因素接触的164例中未发现嵌合体核型，与未接触不良因素的总人群对比，嵌合体发生率无显著性差异(χ2=0.86,P=0.35)，尚不能排除与不良因素接触的相关性。

嵌合体核型的发生率低，病例少，本研究中141例嵌合体来自近10年来的26 477例羊穿病例。结果显示，嵌合体核型主要是以性染色体异常嵌合为主，占49.65%，而非嵌合核型异常中，性染色体异常占19.77%，性染色体异常的构成比前者远高于后者，差异有显著性，提示嵌合体更容易发生在性染色体上，以数目异常为主，尤其是45,X的嵌合；或者是不容易发生在常染色体异常上。

尽管高龄已是羊水穿刺诊断的指征，但仍有少数高龄孕妇会坚持再做血清筛查，本研究中有64例孕妇为高龄+血清筛查高危，也将其作为一个观察因素进行分析。通过多元Logistic逐步回归进一步分析，高龄、血清筛查高危、异常生育史及其他异常均被排除(不良因素接触未进入分析)，余下高龄+血清筛查高危、B超、孕妇低智或夫妻一方染色体异常携带为嵌合体发生的相关因素，其风险比可作为临床咨询的参考；其中，高龄+血清筛查高危时，发生嵌合体异常的风险增加6.55倍，提示高龄孕妇加做血清筛查可能对嵌合体异常的发现有一定意义。

刘维强等[6]对嵌合体遗传咨询的述评中认为，B超发现胎儿存在结构或器官的异常，对胎儿的发育和预后判断总体上归于高危风险。本研究中B超异常与检出嵌合体相关，与其观点一致，但风险比增加仅0.914倍，对产前诊断有弱指导意义；由于因果关系上，嵌合体异常是原因，两者相关也提示部分病例的B超结构异常可能是由于嵌合体核型异常引起，因此提示如果B超异常外加嵌合体核型时，可能胎儿的发育和预后会较差。

孕妇低智不排除与染色体异常有关，由于少部分孕妇未行染色体检查，因此将其和夫妻一方染色体异常携带归为一类，本研究结果显示，其风险比增加了2.99倍，提示嵌合体核型可能是由于遗传因素引起，提示羊水细胞嵌合体核型时，对亲代染色体进行补充检查，有助于临床咨询中对胎儿风险情况的判定。

综上所述，本研究发现了3类产前诊断指征与羊水细胞嵌合体核型的检出有相关性，对遗传咨询风险预测有一定参考作用，但由于羊水细胞核型异常到胎儿细胞核型异常还存在诸多不确定性，染色体异常嵌合到胎儿异常表型更是缺少指导性研究结论，所以还有待新技术、多环节进一步研究验证。