利多卡因联合亚甲蓝在甲状腺手术中的甲状旁腺功能保护作用

冯传波 邵华 王钟林

南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院甲乳外科，江苏 222000

受甲状腺腺体体积小，解剖学位置及形态变异大，且病理状态下甲状腺会对甲状旁腺产生影响［1］。甲状腺手术中如何进行原位甲状旁腺腺体及血液保护是困扰着甲状腺专科医生的一道难以逾越的鸿沟。近年来，为达到保护甲状旁腺的目的，先后出现了负染色保护剂、正染色保护剂等［2］。以纳米碳混悬液为代表的负染色保护剂，具有价格昂贵，且不适合二次手术及腺体较大者，临床局限性大［3］。正染色保护剂是以亚甲蓝为主，亚甲蓝作为价格低廉，可对甲状旁腺均匀深染的正染色保护剂在临床上应用较多，但缺乏对腺体周围血供系统的保护作用［4］。利多卡因具有阻滞血管的交感兴奋性，降低血管平滑肌的收缩作用，增强副交感神经兴奋性，改善血液微循环，被用于麻醉及原发性三叉神经痛患者，疗效显著［5］。但是，利多卡因与亚甲蓝联合应用的效果仍缺乏实证性研究，本研究以前瞻性临床对照研究方式用以确定两者联用对甲状旁腺的保护作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月至2020 年6 月就诊本院的90 例择期甲状腺全切术患者，采用随机数字表法将患者分为A、B、C组。本研究经南京医科大学康达学院附属连云港第二人民医院医学伦理委员会审批通过，研究内容符合《赫尔辛基宣言》的原则。纳入标准：首次行甲状腺手术；病理学确认为甲状腺乳头状癌；术前甲状旁腺激素、血钙、血鳞水平正常；无侧颈区淋巴结及远处转移者；手术行甲状腺全切除+单/双侧中央区淋巴结清扫术。排除标准：既往有甲状腺手术史、颈部手术史；病理系甲状腺良性病变或未分化癌；甲状腺未行全切除术者；术前甲状旁腺功能异常者；长期补钙者；甲状腺髓样癌或肾炎等影响钙磷代谢及甲状旁腺激素（PTH）水平者；合并甲状腺转移性肿瘤或其他部位原发恶性肿瘤者。A 组男12 例、女18 例，年龄范围为20～70 岁，年龄（42.43±6.54）岁，手术方式：甲状腺全切术15例、甲状腺全切除术+单侧中央区淋巴结清扫11例、甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫4 例，肿瘤长径范围为1～4 cm，长径（2.86±1.26）cm；B 组男11例、女19例，年龄范围为20～70 岁，年龄（43.54±6.62）岁，手术方式：甲状腺全切术14 例、甲状腺全切除术+单侧中央区淋巴结清扫13 例、甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫3 例，肿瘤长径范围为1～4 cm，长径（2.90±1.33）cm；C 组共纳入男10例、女20例，年龄范围为20～70岁，年龄（42.55±6.42）岁，手术方式：甲状腺全切术16 例、甲状腺全切除术+单侧中央区淋巴结清扫12 例、甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫2 例，肿瘤长径范围为1～4 cm，长径（2.88±1.34）cm；3 组患者性别、年龄、手术方式、肿瘤长径比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 为保障试验数据的准确性，3 组患者均由相同的手术组医生共同完成。

1.2.1 A 组 采用精细化被膜解剖法保护甲状旁腺。取仰卧位，行气管插管下全身麻醉。麻醉起效后，对甲状腺上极进行解剖，向下牵引甲状腺，对甲状腺上极内侧间隙加以分离，分离甲状腺上动脉前支和伴行静脉仔细离断，继续向后分离，把甲状腺的上动脉后支分离后，仔细确定上甲状旁腺组织内有无分支汇入，确定无分支汇入者，需贴近甲状腺腺体处加以结扎，向下牵拉甲状腺上极后，向内侧缓慢翻转，充分显露上甲状旁腺，于甲状腺真被膜处仔细分离甲状腺，剥离甲状旁腺及周围血管，保留原位。于贴近真被膜处将甲状腺后外侧加以解剖，确定Zuckerkandl 结节位置，向上牵拉Zuckerkandl 结节，分离假被摸后确定喉返神经位置，向下见甲状旁腺，向上追踪至入喉处，仔细辨别甲状旁腺及下动脉分支，结扎贴近于甲状腺真被膜的甲状腺下动脉的三级分支，保留甲状旁腺的滋养血管，将喉返神经入喉处内侧的Berry 韧带离断至甲状腺峡部，继而游离整个腺叶，术中快速病理检测，并仔细探查气管前、喉前、食管沟、气管及周围淋巴结，当无明显淋巴结转移者不进行淋巴结清扫，否则进行单/双侧淋巴结清扫术。

1.2.2 B 组 在A 组的基础上采用静脉滴注低剂量亚甲蓝。全身麻醉完成后，进行亚甲蓝低剂量静脉滴注，取亚甲蓝注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H32074827，规格为2 ml：20 mg）4 mg/kg 加入5%葡萄糖注射液100 ml，滴速设定在80 滴/min，30 min 内静脉滴注完毕。

1.2.3 C 组 在B 组的基础上甲状旁腺周围利用利多卡因注射液局部封闭。取2%利多卡因注射液（亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20066135，规格为10 ml：0.173 g）3～5 ml，在静脉滴注低剂量亚甲蓝完成后于甲状旁腺周围注射2%利多卡因，进行局部封闭治疗，然后行精细化被膜解剖法甲状腺全切术，方法与A组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 患者血清学指标 采集术前1 d、术后1 h、术后1 d、术后3 d 的空腹肘静脉血5 ml，监测患者血PTH 及血钙、磷水平，采用全自动生化分析仪进行测定，严格参照相关仪器及试剂说明书进行。

1.3.2 围术期并发症 采集出现低钙血症、高磷血症、甲状旁腺误切患者数。其中低钙血症以围术期血清钙浓度＜2.2 mmol/L 为诊断标准［6］；高磷血症以围术期血清磷浓度＞1.61 mmol/L 为诊断依据［7］；甲状旁腺误切依据患者切除组织病理检查结果认定。

1.4 统计学处理 数据导入SPSS 24.0软件进行处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q 检验，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，校正水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组患者的PTH 水平变化 3 组患者术前1 d 的PTH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者术后1 h、术后1 d、术后3 d的PTH较A组有所升高（均P＜0.05）；C 组术后1 h、术后1 d、术后3 d的PTH 水平均显著高于A、B两组（均P＜0.001）。见表1。

表1 3组行甲状腺全切术患者术前与术后不同时间的PTH水平变化（ng/L，± s）

表1 3组行甲状腺全切术患者术前与术后不同时间的PTH水平变化（ng/L，± s）

注：A 组采用精细化被膜解剖法保护甲状旁腺，B 组在A 组的基础上采用静脉滴注低剂量亚甲蓝，C组在B组的基础上甲状旁腺周围利用利多卡因注射液局部封闭；PTH 为甲状旁腺激素；与C 组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与A组比较，cP＜0.05

术后3 d 12.39±5.64ab 20.20±6.79ac 29.46±8.76bc 38.119＜0.001组别A组B组C组F值P值例数30 30 30术前1 d 37.22±5.64 38.15±5.71 38.10±5.82 1.331 0.270术后1 h 16.05±6.72ab 25.33±8.72ac 30.52±9.85bc 33.538＜0.001术后1 d 12.45±5.46ab 20.33±7.52ac 28.45±8.98bc 27.311＜0.001

2.2 3 组患者的血钙、血磷水平变化 3 组患者术前1 d 血钙、血磷水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；B 组患者术后1 h、术后1 d、术后3 d 的血磷较A 组有所下降，且血钙较A组有所升高（均P＜0.05）；C组患者血钙显著高于A、B 两组，且血磷水平显著低于A、B 两组（均P＜0.01）。见表2。

表2 3组行甲状腺全切术患者术前与术后不同时间的血钙、血磷水平变化（± s）

表2 3组行甲状腺全切术患者术前与术后不同时间的血钙、血磷水平变化（± s）

注：A 组采用精细化被膜解剖法保护甲状旁腺，B 组在A 组的基础上采用静脉滴注低剂量亚甲蓝，C 组在B 组的基础上甲状旁腺周围利用利多卡因注射液局部封闭；与C组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与A组比较，cP＜0.05

组别A组B组C组F值P值例数30 30 30血钙（ng/L）血磷（mmol/L）术后1 h 1.80±0.30ab 1.66±0.23ac 1.28±0.15bc 63.91＜0.001术前1 d 2.54±0.15 2.52±0.12 2.55±0.14 1.331 0.27术后1 h 1.75±0.20ab 2.25±0.18ac 2.33±0.06bc 139.90＜0.001术后1 d 1.67±0.10ab 1.89±0.20ac 2.35±0.06bc 197.90＜0.001术后3 d 1.80±0.15ab 1.92±0.15ac 2.45±0.12bc 161.40＜0.001术前1 d 1.18±0.15 1.17±0.16 1.18±0.12 0.64 0.529术后1 d 2.12±0.23ab 1.90±0.32ac 1.38±0.20bc 66.46＜0.001术后3 d 1.95±0.32ab 1.78±0.20ac 1.30±0.30bc 33.41＜0.001

2.3 3 组患者发生低钙血症、高磷血症、甲状旁腺误切率比较 3组间低钙血症、高磷血症、甲状旁腺误切率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；C 组患者低钙血症、高磷血症、甲状旁腺误切率较A 组显著降低（均P＜0.05）。见表3。

表3 3组行甲状腺全切术患者发生低钙血症、高磷血症、甲状旁腺误切情况比较[例（%）]

3 讨 论

甲状腺手术的外科理念主要以喉返神经保护理念及甲状旁腺功能保护为主。调查显示，甲状腺全切或近全切手术患者术后出血永久性甲状旁腺功能减退概率最高达33%［8］。当甲状腺术后首日所测得PTH＜12 ng/L、血钙＜2.1 mmol/L 确诊为短暂性甲状旁腺功能减退，术后6 个月仍然需要补充钙剂及维生素D 者属于永久性甲状旁腺功能减退患者［9］。目前，甲状腺外科主要以精细被膜解剖法、染色剂、显像法等实现甲状旁腺保护。本研究以精细被膜解剖法为基础，该方法是Thompson 提出的，以始终靠近甲状腺真被膜为主要主张的手术方式，手术中无需常规结扎下动脉、喉返神经及甲状旁腺，术中对甲状旁腺的血液供应损伤性小［10］。术中主要依据甲状旁腺自身包膜和周围组织的界限进行区分。但精细被膜解剖法的甲状腺术后继发甲状旁腺功能减退及低钙血症的发生率仍超过10%［11］。

亚甲蓝作为正染色保护剂，具有较强的氧化［12］、解毒［13］功能，属于淋巴示踪剂，在淋巴组织中吸收较快，受甲状旁腺的淋巴、血管结构致密特征影响，亚甲蓝成为甲状腺手术中有效鉴别甲状旁腺及周围淋巴组织的染色方式［14］。本研究结果证实，B 组患者术后1 h、术后1 d、术后3 d 的血磷较A 组有所下降，且血钙、PTH 有所升高，与其他研究结果相似［15］。考虑主要由于亚甲蓝低剂量静滴使得术中对甲状旁腺及周围淋巴组织的有效染色，术者操作过程中的准确鉴别甲状旁腺更为简单、安全，但A、B两组的术中操作方式并未对原位甲状旁腺血液供应产生较大影响。

研究证实，甲状腺切除术中注意对甲状腺上下动脉主干加以保留，能够最大程度地实现甲状旁腺微循环保护及降低术后甲状腺功能减退风险［16］。利多卡因能够抑制P 选择素在甲状旁腺组织表达，避免受P 选择素的高表达影响形成血管内微血栓，诱发血管痉挛，继而保证甲状旁腺周围血液循环的快速恢复［17］。同时，利多卡因可降低甲状旁腺周围血管平滑肌的收缩作用，使得副交感神经兴奋性有所增强，从多个方面促进甲状旁腺血液微循环恢复，避免淋巴回流障碍［18］。

本研究结果显示，2%利多卡因局部封闭联合低剂量亚甲蓝静滴的C 组患者PTH 在术后不同时间点均处于3 组间最高水平，且血钙水平高于A、B 组，血磷水平低于A、B 组（均P＜0.05），C 组的低钙血症、高磷血症、甲状旁腺误切率更低。究其原因，亚甲蓝低剂量静脉滴注有效达到对甲状旁腺及周围组织的示踪作用［19］，在此基础上配合2%利多卡因对甲状旁腺周围局部封闭，实现保护甲状旁腺周围微循环，降低手术牵拉或挫伤［20］，避免术后甲状旁腺周围微血液循环障碍的发生，从而减少术后甲状旁腺功能减退的发生风险，两相结合，术中对甲状旁腺的保护效果更佳。但本研究仅针对低恶性的甲状腺乳头状癌的研究，仍无法确定该方式对其他类型甲状腺癌患者的应用效果，未来将进行多中心大样本研究。

综上所述，2%利多卡因局部封闭联合低剂量亚甲蓝静脉滴注在甲状腺全切术中可有效下调甲状旁腺素水平，降低围术期低钙血症、高磷血症及甲状旁腺误切风险，对甲状旁腺功能形成一定的保护作用。