完全腹腔镜下肝切除术治疗肝胆管结石的效果及术后并发症观察

胡佳宝 王玉华 郭飞

1 山东省庆云县人民医院普外科 253700；2 山东省庆云县人民医院感染管理科253700；3新疆医科大学第一附属医院急诊外科，乌鲁木齐 830054

肝胆管结石是一种难治性肝脏系统疾病，主要流行于亚洲东部的一些国家，我国的南方尤其是西南地区、长江流域及沿海地区发病率较高［1］。胆道感染是引起肝胆管结石的主要因素，而因胆道感染造成的胆汁积累又是形成结石的必要条件［2］。肝胆管结石临床症状包括：胸部、背部持久疼痛，同时伴有发热、寒战、黄疸等，情况危急时还会出现休克、败血症等，对患者的生命健康造成巨大威胁。若长期存在，已有的慢性炎症会导致肝叶或局部肝段产生萎缩，严重时会诱发肝硬化，最终恶化为肝癌［3］。微创作为国际公认的外科手术发展趋势，具有术后恢复速度快、切口美观、创伤面积小等优势，而完全腹腔镜技术作为微创术中的代表，已被证实在治疗肝胆管结石方面取得一定的效果［4］。因此，本研究探讨了完全腹腔镜下肝切除术治疗肝胆管结石的效果以及对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取庆云县人民医院和新疆医科大学第一附属医院2017 年2 月至2020 年3 月收集的60 例肝胆管结石患者为研究对象。经胆道测压、CT、腹部超声等检测诊断为肝胆管结石，了解此项研究并签署知情同意书。排除心肺疾病及恶性肿瘤患者、凝血功能严重异常的患者。采用随机抽签法分为观察组、对照组，每组30 例。其中观察组男18 例，女12 例；年龄范围为28～75 岁，年龄（49.27±7.15）岁；病程范围为0.5～9.0 年，病程（5.02±0.98）年。对照组男16 例，女14 例；年龄范围30～75 岁，年龄（49.35±7.21）岁；病程范围0.5～10.0 年，病程（5.11±1.09）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经庆云县人民医院和新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 对两组受试者统一进行全身麻醉，观察组采用完全腹腔镜下肝切除术，患者头高脚低，两腿分开平卧，首先在脐下1 cm 处穿刺进入10 mm 套管，并置入30°腹腔镜检查有无肿瘤结节、腹水，而后根据具体情况于左右腹部建立操作孔。将第一肝门分离，预先放置阻断带，对门静脉左支、左肝动脉进行解剖，同时结扎游离左三角韧带、左肝动脉，接下来采用超声刀切开肝实质，电凝止血。若患者的肝左静脉粗大时，通常情况下要进行闭合离断。在切除左半肝时，为减少牵拉引起的出血应避免肝中静脉的损伤。在闭合离断肝左静脉时，应尽量避免肝中静脉及左肝主干的损伤，完成切除后，立即对创面进行止血，有时还需使用无损伤线缝合止血。胆总管及肝断面胆管中利用置入的胆道镜冲洗结石，结石清除完成后，对肝断面胆管进行缝合，将T 管置于胆总管处，对胆总管进行间断式缝合。取出的结石发现无病变时，胆总管进行一期缝合。

对照组采取常规开腹肝切除术，术中体位同观察组一致，切口取肋缘下方，采用固定拉钩法使腹腔充分暴露，肝实质、肝门的解剖同腹腔镜下解剖法，胆总管被切开后，利用胆道镜将结石取出并缝合断面，同样在胆总管处放置T管，进行间断式缝合。两组术后进行防止感染类治疗，同时监测患者血象情况［5-7］。

1.3 观察指标 （1）两组的结石清除情况：统计患者的结石即时清除率（术后2 周左右）、结石最终清除率（术后3 个月）、结石复发率（术后1 年）；（2）术中出血量、手术时间、住院时间；（3）术后并发症情况：重症肝胆管炎、营养不良、低蛋白血症、贫血、胆源性肝脓肿；（4）肝损伤指标：手术结束后，采患者外周静脉血样，采用生化分析仪检测总胆汁酸（TB）含量，酶联免疫吸附法检测鸟氨酸氨基甲酰转移酶（OCT）、谷胱甘肽脱氢酶（GLDH）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）、精氨酸酶（ArgI）、α-谷胱甘肽S 转移酶（α-GST）含量。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS 20.00 统计软件，计数资料以例（%）表示，行χ2检验；计量资料符合正态分布，以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床治疗效果比较 观察组结石即时清除率、最终清除率、结石复发率与对照组相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组肝胆管结石患者的临床治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间比较 观察组与对照组相比，术中出血量显著降低，住院时间、手术时间显著缩短（均P＜0.05），见表2。

表2 两组肝胆管结石患者术中出血量、手术时间、住院时间比较（± s）

表2 两组肝胆管结石患者术中出血量、手术时间、住院时间比较（± s）

注：观察组采用完全腹腔镜下肝切除术，对照组采取常规开腹肝切除术

住院时间（d）8.70±1.23 12.60±2.63 7.357 0.011组别观察组对照组t值P值例数30 30术中出血量（ml）305.24±98.57 443.07±120.21 4.856＜0.001手术时间（min）125.13±7.10 226.26±6.25 58.559＜0.001

2.3 两组患者的肝损伤指标比较 观察组OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量均显著低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组肝胆管结石患者肝损伤指标比较（± s）

注：观察组采用完全腹腔镜下肝切除术，对照组采取常规开腹肝切除术；OCT 为鸟氨酸氨基甲酰转移酶，TB 为总胆汁酸，GLDH 为谷胱甘肽脱氢酶，α-GST为α-谷胱甘肽S转移酶，ArgI为精氨酸酶，PNP为嘌呤核苷磷酸化酶

PNP（U/L）15.72±1.79 22.02±2.88 10.176＜0.001组别观察组对照组t值P值例数30 30 OCT（U/L）2.10±0.29 2.98±0.37 10.253＜0.001 TB（μmol/L）3.19±0.42 5.61±0.76 15.265＜0.001 GLDH（U/L）0.86±0.09 1.47±0.18 16.602＜0.001 α-GST（mU/L）178.21±21.97 256.37±32.57 10.897＜0.001 Arg I（U/L）3.81±0.57 5.63±0.78 10.319＜0.001

2.4 两组患者术后并发症情况比较 观察组术后发生营养不良1 例，并发症总发生率为3.33%；对照组发生营养不良2 例，胆源性肝脓肿、重症肝胆管炎、低蛋白血症、贫血各1 例，并发症总发生6 例，总发生率为20.00%；两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.043，P=0.044）。

3 讨 论

肝内胆管结石发病率较高，可占总胆石症的1/4 左右，发病特点为易产生病变、并发症多等。常规开腹肝切除术是目前临床中被广泛应用的手术操作方式，但因术中牵拉及切除的面积较广、出血点多，部分人体功能可能会受到损伤，严重影响患者的术后恢复。完全腹腔镜下肝切除术近些年来发展迅猛，已逐步成为治疗效果较好的手术方式之一［8］。完全腹腔镜操作具有可以对患者整体腹腔进行观察的天然优势，能更好地了解腹腔情况，对术中可能出现的不良因素及问题进行评估。同时，精细的手术流程及熟练的操作是肝切除术能否成功的关键所在。术中应尽量避免对大块组织进行切割，以减少出血，解剖管状结构应做到少量、精细。在肝创面出现活动性出血时，立即采取无损伤线进行缝合。同时，术中为减少胆汁流入并污染腹腔，当肝内胆管有结石存在时应采取直视下切的切除方式，避免结石残留在腹腔内［9］。

本研究结果表明，观察组结石即时清除率、最终清除率、结石复发率与对照组比较，差异均无统计学意义，提示完全腹腔镜肝切除术是安全可靠的，同常规开腹肝切除术一样，治疗效果较好，同李建军等［10］研究结果一致。此外，本研究中两组的最终结石清除率均在95%以上，分析可能与术中的规范操作密切相关。因此，在进行完全腹腔镜下肝切除术时，严格规范术前准备及术后操作流程，对于治疗效果具有重要意义；完全腹腔镜手术由于其操作手段较为精细，因此可以减少肝组织受损。有研究表明，血清中的OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量可以反映肝损伤的程度［11］。本研究中观察组患者的肝损伤指标（OCT、TB、GLDH、α-GST、Arg I、PNP 含量）均显著低于对照组，提示完全腹腔镜下肝切除术可在一定程度上减轻肝损伤。观察组与对照组相比，术中出血量显著降低，住院时间、手术时间显著缩短，且术后并发症总发生率低于对照组，基本符合相关研究中完全腹腔镜下肝切除术手术时间短、出血量少、所需恢复时间短、安全性较高的特征［12］。

综上所述，完全腹腔镜下肝切除术及常规开腹肝切除术治疗效果相当，且对肝损伤程度较小，术后并发症发生率较低，有一定的安全性，可在临床上推广。