一体式分支支架在近端锚定区严重不足Stanford B型主动脉夹层中应用价值

周铁楠， 刘轩泽， 王效增， 李智佳， 孔德福

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

1999年，Dake等[1]报道胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)成功治疗了Stanford B型主动脉夹层(Stanford B aortic dissection，TBAD)。与传统外科手术比较，TEVAR因安全性高、创伤小、治疗效果好、并发症少、恢复快等优势而逐渐成为治疗TBAD的首选方法[2]。目前普遍认为，TEVAR覆膜支架近端锚定区[夹层破口与左锁骨下动脉(left subclavian artery，LSA)开口后缘的距离]≥15 mm[3]。具备充足且完好的近端锚定区是实施腔内治疗、避免Ⅰ型内漏的必要解剖条件。2009年，美国血管外科医师协会就择期TEVAR中重建LSA达成共识并纳入指南[4]。但重建LSA的方式一直存在争议，对于内膜破口距离LSA开口较近的患者，既往采用选择性覆盖(或部分覆盖)LSA，烟囱支架技术、体外及原位开窗技术均有一定的局限性，非解决问题的理想方式[5-6]。Castor支架(上海微创)于2017年6月25日经过中国国家食品药品监督管理总局认证，成为全球首款一体式主动脉弓分支重建支架，可完成LSA重建并延长近端锚定区至左侧颈总动脉后缘。本研究旨在探讨Castor支架在近端锚定区严重不足的TBAD中的应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北部战区总医院自2018年5月至2021年7月应用Castor支架治疗的10例经计算机断层扫描血管造影(computed tomngraphy angiography，CTA)确诊近端锚定区≤5 mm、LSA与左颈总动脉(left common carotid artery，LCCA)距离≥5 mm的TBAD患者的临床资料。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 术前准备 所有患者明确诊断TBAD后收入心血管内科监护室。入院后给予患者氧气吸入并监测生命体征，给予药物治疗控制血压和心率，具体用药方式和剂量参考我院标准夹层对症治疗方案[7]，将血压控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率控制在60～70次/min。同时，给予患者镇静、镇痛、通便等对症治疗。待患者生命体征稳定后择期行TEVAR。术前CTA测量主动脉内膜第一破口近端与LSA开口后缘距离、LSA开口前缘与LCCA开口后缘距离、LSA开口直径、LSA开口远端3 cm处血管直径。

1.3 手术方法 在心血管内科导管室行TEVAR，7例采用全身麻醉下股动脉切开，3例进行局部麻醉股动脉穿刺预埋Perclose Pro Glide血管缝合器(美国Abbott公司)2把，置入10 F股动脉鞘。全身麻醉穿刺对侧股动脉(术中穿刺右桡动脉监测血压)，局部麻醉患者造影入路为右桡动脉，经导丝送5 F“猪尾型”导管顺利至升主动脉造影，全面了解夹层病变部位、形态、累及范围，选择覆膜支架直径应超出主动脉弓部参考血管内径的10%～20%。(1)建立LSA分支支架引导通道：经左桡动脉入路，经6 F右冠造影管支撑送入加硬泥鳅导丝进入降主动脉真腔，送入置入的10 F股动脉鞘内，沿导丝送右冠造影管出体外(身高>170 cm需要加长右冠造影管或特制导管出体外)，植入支架时，与引导LSA分支支架牵引线一同后退进入LSA内。(2)经“猪尾型”导管造影证实主动脉真腔，输送覆膜支架系统：经准备好的股动脉入路沿0.035导丝送6 F“猪尾型”导管，路径造影证实在主动脉真腔内，顺利至升主动脉，经导管交换260 mm支架输送专用加硬导丝，经加硬导丝推送Castor支架，分支支架位置确认位于主动脉大弯侧后，退出包裹支架外鞘，显露支架主体及分支支架，上推内管手柄同时助手配合牵拉分支引导导丝，使分支支架进入LSA，经5 F“猪尾型”导管行支架定位造影，造影准确定位后逐节快速释放支架，支架完全释放后退出输送系统行主动脉造影，确定支架位置和形态，评价支架隔绝破口效果，观察分支支架情况。撤出股动脉导、鞘管，应用血管缝合器缝合或外科缝合股动脉前壁及皮缘，止血后加压包扎。见图1～3。

图1 胸主动脉造影 图2 分支支架准确定位后释放分支支架 图3 支架完全释放后主动脉造影

1.4 随访及观察指标 记录患者的基线资料、围术期情况及随访结果。患者出院后6个月、1年常规临床随访，术后1年影像学复查；从术后1年开始，每2年临床随访及影像学复查1次。由专门负责人员通过电话、微信等方式进行随访。如患者出现病情变化，及时复查胸腹主动脉CTA+三维重建，若出现支架内漏、远端穿透性溃疡等主动脉相关不良事件，必要时可根据病情再次接受TEVAR或外科手术治疗。

2 结果

2.1 基线资料 10例患者中，男性8例，女性2例；平均年龄(59.40±13.76)岁；平均体质量指数(26.81±5.35)kg/m2；吸烟5例，饮酒4例；合并高血压10例，脑血管病1例，胸腔积液2例，心包积液1例；服用β受体阻滞剂10例，钙离子拮抗剂8例，血管紧张素转化酶抑制剂2例，血管紧张素受体拮抗剂7例；入院收缩压(161.50±31.41)mmHg，舒张压(100.50±30.49)mmHg，心率(92.30±17.56)次/min；肌酸激酶同工酶11.00(10.00，20.00)ng/ml；谷丙转氨酶20.39(10.67，72.73)U/L；谷草转氨酶22.89(14.78，37.84)U/L；白细胞计数(10.20±2.76)×109个/L；血小板计数(184.90±57.90)×109个/L；血红蛋白(131.90±9.42)g/L；血尿素(7.04±2.52)mmol/L；血肌酐(90.67±38.85)μmol/L；C-反应蛋白95.40(58.30，174.35)mg/dl；D-二聚体2.77(0.80，5.20)ng/ml。

2.2 围术期情况 主动脉内膜第一破口近端与LSA开口后缘距离为0～3.60 mm，平均(1.90±1.14)mm；LSA开口前缘与LCCA开口后缘距离6.80～10.60 mm，平均(8.20±1.15)mm；LSA开口直径8.00～11.20 mm，平均(9.67±1.01)mm；LSA开口远端3 cm处血管直径5.00～9.80 mm，平均(8.18±1.33)mm。患者均成功植入Castor一体式分支支架，长度为200 mm，近端直径范围28.00～36.00 mm，平均(33.80±1.14)mm；LSA分支支架直径为6.00～12.00 mm，平均(9.60±1.58)mm，长度为30.00 mm，分支支架后移长度为5.00～15.00 mm，平均(8.50±3.37)mm。9例Castor一体式分支支架释放顺利；1例患者支架释放困难，释放后造影显示主支支架膨胀满意，分支支架膨胀不佳，可见夹层形成，LSA局部90%狭窄，经8 mm×20 mm球囊扩张，造影提示残余狭窄60%，可见内膜撕裂片，退出球囊，植入PC0930XCE 9 mm×30 mm(美国Cordis公司)金属裸支架，造影见支架贴壁良好，无血栓及内膜撕裂。所有患者围术期无脑梗死、主动脉夹层动脉破裂或进展、截瘫、分支血管缺血等并发症，无死亡患者。

2.3 随访结果 对10例出院患者进行(21.64±5.61)个月的随访，随访率100.0%(10/10)，所有患者均存活，1年CTA复查提示支架形态良好，分支支架均通畅，仅1例(10.0%，1/10)支架近端出现少量Ⅰa型内漏，但内漏量较小，患者无不适症状，未处理。

3 讨论

累及主动脉弓部的TBAD行TEVAR时常涉及前端锚定区不足而封闭或部分封闭LSA，理论上如右侧椎动脉为优势动脉且颅内Willis环完整，可以通过覆盖LSA而扩展锚定区，但LSA被封堵而导致的脑窃血综合征将不可避免[8-9]。一项Meta分析提示，TEVAR中覆盖LSA的患者出现左上肢缺血的概率为6%，脊髓缺血为4%，椎基底动脉缺血为2%，前循环脑梗死为2%[10]。Buth等[11]研究认为，LSA的重建在防治TEVAR后脊髓缺血方面起着非常重要的作用。LSA的血流保护是一个值得重视的问题。杂交技术、烟囱技术、开窗技术等都是解决这个问题的方式，且有其各自的优缺点[12]。杂交手术行LCCA-LSA或左椎动脉重建，患者需全身麻醉，操作复杂，手术时间较长，术区创面较大，术中会因阻断颈部血管而增加脑部并发症发生风险，术中臂丛神经损伤和术后人工血管感染等发生率较高[13]。烟囱技术在LSA内植入的烟囱血管支架通常要超出主体支架头端1 cm后释放，两个支架在主动脉弓呈平行并列关系，存在内漏风险，且支架血管的远期通畅性也有待解决[14]。开窗技术包括体外预开窗技术和原位开窗技术，两种方式均会破坏支架的原始整体结构，支架有可能变形移位。

Naguib等[15]研究发现，患者行TEVAR后主动脉长度逐渐延长，当锚定区不足时会增加支架移位和内漏的风险。Castor支架是国内首款被批准用于临床的分支型覆膜支架，采用一体化设计，主体和分支在血管腔内锚定牢靠，可降低移位和内漏风险，远期抗疲劳性能也良好；主体及分支支架不需要拼接，既避免了因拼接而出现的内漏风险，还提高了支架血管通畅率，连接于主体的分支支架根部有定位支撑环，可确保分支通畅，分支支架也可适应不同的角度调整；主体支架前端无裸段，采用多重覆膜小波段设计，既增加了主体支架与主动脉壁的贴附性，又减少了支架对主动脉弓部血管壁的损伤；主体支架前端至分支起始部长度为5、10、15、30 mm，适应主动脉弓部分支动脉大弯侧之间的间隔距离。本研究中，10例患者应用Castor支架均恢复良好，随访期间无主动脉夹层及溃疡形成。

虽然，Castor支架系统设计上充分考虑了安全性，但在实际应用中为提高成功率仍需要注意操作细节。在分支送入LSA后，上推输送系统使分支根部定位环前缘的“O”标记点与 LSA开口对准，前后2个“O”标记点能够重合或接近，确保侧支位于主动脉大弯侧，并且与LSA血管轴向一致。推送过程中必须确认分支导丝与输送系统有无缠绕，如发生缠绕，需将输送系统撤回降主动脉直段，通过旋转输送系统外管手柄进行调整，在透视下调整软鞘头端“8”字形标记点至小弯侧，形状转为“I”形最佳。在释放主体支架时注意牵引分支导丝，使分支根部的主体部分紧贴大弯侧，避免分支移位。主体支架释放后，立即拉分支导丝释放分支支架，如分支展开后存在狭窄，应给予球囊扩张纠正，对于存在重度狭窄或闭塞者建议植入裸支架。本研究中，1例患者术中LSA分支支架释放后存在夹层、狭窄，经球囊扩张后植入金属裸支架后，效果满意；此外，本例患者因合并LSA迂曲，分支支架释放时过度牵拉分支释放导丝而造成LSA夹层，建议此类患者谨慎应用Castor支架，操作勿用力过猛。

综上所述，Castor一体式分支型主动脉覆膜支架治疗近端锚定区严重不足的TBAD临床效果好，安全性高，可使更多患者获益，避免外科手术创伤。