富血小板纤维蛋白牙髓血运重建术联合二联抗菌药物糊剂治疗年轻恒牙牙髓坏死的效果

杨柳青，刘会林

(1 周口市中心医院口腔科，周口 466000；2 开封市中心医院口腔科，开封 475000)

咀嚼能力不仅关乎食物中营养成份的消化吸收水平，而且对牙龈健康、牙列形态及颌面部肌肉的发育都至关重要。一些不良的生活习惯可导致牙髓损伤和咀嚼功能障碍[1-2]。年轻恒牙是指尚未完全形成根尖孔的恒牙，其通常会在几年内完全发育[3]。年轻恒牙在根尖孔闭合前，常出现牙髓感染、坏死、根尖周炎等情况。牙髓血运重建术是指当年轻恒牙的牙髓感染或坏死时，通过根管冲洗和根管封药控制炎症之后，将根尖周血液引入其内，形成血凝块作为基质，促使干细胞向成牙本质样细胞分化，然后使用生物材料封闭根管口，增加根管壁厚度和长度[4-5]。经典牙髓血运重建术虽然在短时间内效果良好，但有时血供不足，具有一定局限性[6]。本研究采用富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)牙髓血运重建术+二联抗菌药物糊剂(double antibiotic paste,DAP)治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年9月～2019年9月收治的年轻恒牙牙髓坏死患者102例作为研究对象。根据患者入院时间列出1～102个号码，利用特制的摇码器(或电子计算机)，自动逐个摇出两组号码以进行分组：观察组(PRF牙髓血运重建术+DAP治疗)与对照组(常规牙髓血运重建术+DAP治疗)各51例。本研究一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究患者均知情并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准[伦理批件号：2018年审(22)号]。

表1 一般资料对比

纳入标准：① 所有患者患牙均为年轻恒牙。② 患者基础信息完整，参与完整试验。③ 患牙为根尖孔宽度>2 mm的年轻恒牙。④ 0～14岁患儿。

排除标准：① 有严重疾患且影响研究结果者。② 近期服用抗菌药物者。③ 中途因各种原因无法继续接受相关治疗而退出者。

1.2 治疗方法

观察组首先建立局部麻醉，橡皮障隔离，显微镜下开髓，采用浓度为0.9%氯化钠注射液(上海百特医疗用品有限公司，国药准字H19994067，规格100 ml∶0.9 g)以及2.5%次氯酸钠溶液(天津宏达化工有限公司)轮流清洗根管，冲洗过程中针头仍与根尖冠方相距2 mm以上，待其干燥后将甲硝唑氯化钠注射液(天津百特医疗用品有限公司，国药准字H20003301，规格100 ml∶甲硝唑 0.5 g与氯化钠0.8 g)和乳酸环丙沙星氯化钠注射液[广州南新制药有限公司，国药准字H44020106，规格100 ml∶0.2 g(按环丙沙星计)]封存在管腔中，15天后取出封存药物，并用消毒液进行清理。若患儿仍存在临床症状，则重复根管消毒及封药步骤直至症状消失。刺破根尖组织引血的同时制备新鲜PRF膜：采集患者20 ml血液，置于2支采血管中，3000 r/min离心20 min，拔除阻生齿后将PRF取出，弃红细胞部分，收集淡黄色凝胶物，然后进一步加工，放置无机三氧化物聚合体，最后行冠方封闭并于6个月复查。对照组除根管内不放置PRF外，其余操作同观察组。

1.3 观察指标

术后每3～6个月复查，随访12～30个月，通过临床和X线检查结果评价术后疗效，并记录两组并发症(牙龈肿胀、牙齿咬合不适等)发生率，测定两组的根管壁厚及牙根长度、闭合时长、力横向偏移量、咬合力、咀嚼效率，治疗前后进行视觉模拟(VAS)、生活质量(QOL)评分调查，对比两组治疗结果。疗效评价标准[7]：① 显效：治疗后相关症状消退，咀嚼能力恢复正常，未出现炎症反应，经检查显示根尖无改变。② 有效：治疗后相关症状减轻，咀嚼能力好转，可能有轻度炎症，经检查显示根尖吸收。③ 无效：治疗后未能获得以上效果。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。VAS评分[8]总分10分：① 0分：无痛。② 1～3分：轻度疼痛，能够忍受。③ 4～6分：中度疼痛，尚可忍受。④ 7～10分：重度疼痛，难以忍受。QOL评分[9]主要对患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛及日常生活等项目进行评估，满分60分：① <20分：生活质量极差。② 20～30分：差。③ 31～50分：一般。④ 51～60分：良好。

为避免统计误差，统计过程中首先要正确制定统计调查方案，设计调查问卷，详细说明指标含义和计算方法；合理选定调查方法，使之切合调查对象的实际，并使调查人员或填报人员能够明确执行，减少歧义。其次，要切实抓好调查方案的贯彻执行工作：① 加强对统计人员的培养训练，使每个统计人员都能严格执行统计制度。② 在统计调查过程中，加强对数字填报质量的检查，加强对被调查者的宣教工作，使被调查者了解评分的每项内容与含义。③ 评分评估时由2人依次评估取平均值。有重大分歧时，由科主任、护士长重新评分确定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组总有效率与并发症发生率对比

观察组总有效率(94.12%)高于对照组(80.39%，P<0.05)；观察组并发症发生率(7.84%)低于对照组(19.61%，P<0.05)。见表2。

表2 两组总有效率与并发症发生率对比 n=51，n(%)

2.2 两组牙齿相关指标对比

观察组闭合时长、力横向偏移量均低于对照组(P<0.05)；咬合力、咀嚼效率均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组牙齿相关指标对比

2.3 两组根管壁厚及牙根长度对比

治疗前两组牙根长度、根管壁厚无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组牙根长度无统计学差异(P>0.05)，观察组根管壁厚高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组根管壁厚及牙根长度对比

2.4 VAS和QOL评分对比

治疗前两组VAS和QOL评分对比无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组VAS低于对照组(P<0.05),QOL高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 VAS和QOL评分对比 分

3 讨论

年轻恒牙牙髓坏死的处理是临床上较为棘手的问题，若未对其实施针对性治疗可能导致牙齿功能丧失，造成牙根发育中断，且治疗后由于根管壁薄，会严重影响患者咀嚼功能。年轻恒牙牙髓坏死的发生机制可能与细菌性感染、牙体损伤后牙髓腔中压力过高等因素密切相关[10-11]。

牙髓坏死的既往临床治疗原则多以清除炎症为主，选择相应的抗菌药物进行抗感染治疗，待炎症与疼痛消失后，即可进行常规排龈、取模、牙冠粘贴等操作，并对患牙病变位置进行修复。这虽然能缓解病情，但其隐患较多，极易引发再次感染、根尖位置病变等现象，不利于病情快速康复[12-13]。有研究发现[14-15]，血运重建术治疗的效果较好，可有效弥补既往治疗的缺陷，可对根管进行消毒，保护根管、牙髓，生成类牙髓样组织并促进牙根再发育，促使患者咀嚼能力恢复正常。本研究结果表明，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)；观察组闭合时长、力横向偏移量均低于对照组，但咬合力、咀嚼效率高于对照组(P<0.05)；治疗前两组牙根长度、根管壁厚无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组牙根长度无统计学差异(P>0.05)，但观察组根管壁厚高于对照组(P<0.05)；治疗前两组VAS和QOL评分对比无统计学差异(P>0.05)；治疗后观察组VAS低于对照组，但QOL高于对照组(P<0.05)。分析原因：PRF是继富血小板血浆之后的第2代血小板浓缩制品，其完全取自自体血液，且制备简单，富含血小板及各种细胞因子，具有立体网状结构，可促进组织修复愈合，具有良好的促进软、硬组织再生的能力。并且，PRF物质来源于患者本身，无明显不良反应[16]。PRF可促进分泌物中胶原酶-1浓度升高，引导损伤部位组织的血管新生。不仅如此，PRF还会促进炎症细胞趋化，进行炎症调节，大量粒细胞、单核巨噬细胞裂解会产生大量钙结合蛋白，通过捕获黏多糖进一步加强PRF对细胞因子的滞纳能力。PRF在调节炎症后，会引导循环血中干细胞的迁移、增殖和分化，缩短炎症期而提前进入增殖期，从而有效促进创面愈合。

综上所述，对年轻恒牙牙髓坏死患者采取PRF牙髓血运重建术+DAP治疗后，能够快速减轻患者疼痛感，促进病情快速稳定，快速恢复牙齿功能，同时防止并发症产生，促进根管壁生长。