6S管理在提高替格瑞洛合理用药水平中的应用

2021-11-06陈飞军

中国合理用药探索 2021年10期

何岚，王敏，张明，陈飞军

(宜春市人民医院药学部，宜春 336000)

6S管理是现在企业行之有效的先进管理理念和方法，近年来被广泛应用于各医疗机构[1-2]。6S管理主要包括整理(sort)、整顿(straighten)、清洁(sweep)、规范(standardize)、素养(sustain)和安全(safety)6个要素[3]，在医院管理中的作用主要是提高工作效率、保证医疗质量和生产工作安全。替格瑞洛最早于2010年在欧洲上市，2012年被《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》《冠心病合理用药指南》作为推荐用药使用，目前为冠心病患者常用的医保乙类药物，其疗效和安全性成为临床应用关注的重点[4-5]。本研究旨在将6S管理运用到替格瑞洛用药管理中，探索其在规范替格瑞洛用药流程管理、安全管理和合理用药中的作用。

1 研究方法

回顾性分析本院2018年10月～2019年9月(6S管理前)505例和2019年10月～2020年9月(6S管理后)1330例使用替格瑞洛的冠心病患者联合用药和用药依从性数据，并从6S管理的整理、整顿、清洁、规范、素养和安全6个方面分析替格瑞洛的用药问题，制定闭环式替格瑞洛药学服务方案。采用SPSS 12.0软件分析处理数据，计数资料行卡方检验，P<0.05为有统计学差异。

1.1 整理

整理是区分要与不要并分别处理的过程，是改善患者合理用药工作的源头。临床药师整理替格瑞洛用药管理思路，并分析既往患者用药数据，分析影响患者合理用药的既往因素。

人的方面，主要存在于医护人员和患者两方面。医护人员对替格瑞洛的药物应用认识不足且未引起重视。患者用药知识不足，依从性不高，存在漏服药或私自换药、停药等问题；部分患者受教育程度不高，不理解医师或药师交代的用药方法；患者经济能力较差。

物的方面，替格瑞洛在本院属于临时采购药品，药品可及性不高。

事的方面，替格瑞洛作为临时采购药品，采购流程复杂，存在缺药少药的情况；用药管理系统不完善，临床药师的作用发挥不充分；不良反应发生率较高，易停药。

1.2 整顿

针对整理过程发现的问题，临床药师通过PDCA循环进行持续改进，为冠心病患者制定闭环式替格瑞洛药学服务方案：与采购部门沟通，将替格瑞洛纳入本院常规采购药品目录，保证药品供应及时。与药学部和信息科沟通，设置药房替格瑞洛库存不足的自动报警系统，并指定有责任心、工作认真的药师负责药品请领，保证临床用药。患者住院过程中，指定专科临床药师参与替格瑞洛用药全过程，为患者提供用药指导。出院时，调剂室药师对患者出院带药进行用药教育。出院后，指定专科临床药师远程回访患者用药情况，为不同受教育程度和用药依从性患者提供相应的用药指导；住院服务中心每个月电话随访出院患者的病情，将有用药问题的患者信息反馈给临床药师，临床药师根据反馈情况及时进行后续强化跟踪与用药指导，并收集患者满意度进行总结评价。

1.3 清洁

医院6S管理中，清洁是指工作现场无垃圾、无尘埃、无污染、无毒害、无致病菌。研究表明[6-7]，替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，本身具有活性，无需经肝脏代谢转化为活性产物，可以直接发挥抗血小板聚集的作用。替格瑞洛与其他经CYP3A4酶介导代谢的药物联用时可能会发生药物相互作用，影响药动学性质，改变预期疗效，甚至可能增加不良反应发生率[8-10]。2018年10月～2019年9月本院使用替格瑞洛的505例冠心病患者中，有378例不合理用药是由联合用药引起。其中，他汀类药物350例，激素类药物20例，质子泵抑制类药物54例，肝素类药物104例，抗心律失常类药物35例、降血压类药物145例。针对以上问题，临床药师为医师和患者整理出可能与替格瑞洛发生相互作用的药物和食物，提醒患者应用替格瑞洛时应注意避免与这些药物或食物同时使用。针对联合用药种类多的情况，临床药师和药学门诊专家提供用药重整服务，帮助患者去除不必要的重复用药。以上这些广义的“清洁”工作，可有效减少患者因联合用药引起的不良反应。

1.4 规范

重点规范替格瑞洛用药管理制度和药品管理流程，制定工作点检表和工作量表，并在实践中通过PDCA循环持续改进。临床药师对既往替格瑞洛合理用药水平进行分析，并制定《患者用药重整服务量表》《患者出院回访工作点检表》《患者服用替格瑞洛不良反应应对流程》，为医师和患者发放《常见替格瑞洛相互作用药物及食物清单》。见图1。

图1 替格瑞洛用药管理流程

1.5 素养

在替格瑞洛合理用药管控过程中，主要参与人员包括医师、药师和患者，三者的替格瑞洛用药知识和用药素养决定了替格瑞洛合理用药水平。药师对医师和患者进行替格瑞洛药品知识健康宣教，每3个月对出院患者进行用药随访，对出现不良反应的患者给予针对性的用药教育和义务用药咨询，提高患者合理用药意识。

1.6 安全

保证患者用药安全乃至生命安全是6S管理的最终目的。本院2018年10月～2019年9月使用替格瑞洛的505例冠心病患者中，260例联合用药品种大于10种，其中67例联合用药品种在15种以上。冠心病患者具有多种基础疾病，使用多种药品时，合理用药水平和用药依从性不高。378例因联合用药引起的不合理用药病例中，临床上报不良反应多达128例。

为减少药品不良反应，临床药师将替格瑞洛用药患者分成三级管理：① 一级管理针对普通门诊患者，门诊药师提供简单的用药教育和用药咨询服务。② 二级管理针对临床合理用药水平较高、依从性较好、联合用药品种少于10种的住院患者和有特殊需求的门诊患者，临床药师提供用药教育、用药咨询和药物重整服务。③ 三级管理针对临床合理用药水平较低、发生过不良反应或者联合用药品种数超过10种的患者，临床药师提供用药教育、用药咨询、用药重整服务，并对患者开展网络用药随访，对受教育程度低和依从性差、沟通差的患者和家属进行电话用药随访。

2 结果

2.1 联合用药品种减少，合理用药水平提高

联合用药品种从人均6.79种降低到人均5.88种。因联合用药引起相互作用的占比从74.9%(378/505)降低到6.5%(87/1330)，合理用药率从23.8%(120/505)提升到80.4%(1069/1330)，有统计学差异(P<0.05)。6S管理后，因联合用药引起相互作用的患者主要为首次来本院就诊的门诊患者，其他不合理用药主要是因患者用药依从性差引起。