肾结石合并高钙血症4例报告及文献复习

赵 磊，尹水平，阮厚鑫，郝宗耀

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽合肥 230021)

除了清除结石，预防结石复发也是结石的综合治疗中不可或缺的一部分。结石病因的诊断对预防复发有重要作用，其中高钙血症是结石形成的一个代谢因素，可导致结石复发。临床诊疗过程中，往往注重结石的手术清除，忽略了高钙血症问题，导致原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism，PHPT)等诊断的延误或漏诊。

1 资料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2020年1月至2021年3月安徽医科大学第一附属医院泌尿外科收治的4例术前检查发现有高钙血症的肾结石患者，其中男性2例，女性2例，年龄34～66岁。甲状旁腺及肾结石手术前、后血钙、血磷及甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)情况见表1。

表1 4例肾结石合并高钙血症患者手术前后临床资料

病例1，女性，52岁，因“恶心呕吐伴全身乏力7 d”入院，无发热，伴有神志异常、胡言乱语。计算机断层扫描(computed tomography，CT)示右侧肾盂输尿管移行处结石伴重度积水。降钙素原(procalcitonin，PCT)6.89 ng/mL，尿白细胞455个/μL。左侧肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)17.6 mL/min，右侧肾未显影。经降血钙、美罗培南抗感染治疗，急诊局部麻醉下行右侧肾造瘘术，引流出脓性尿液，培养结果为大肠杆菌。甲状腺彩超提示右侧甲状腺35 mm×29 mm×21 mm，囊实性混合回声。甲状腺CT示双侧甲状腺密度不均，多发团块状稍低密度影，大者位于甲状腺右叶，约27 mm×19 mm。经甲状腺外科会诊后，行右侧甲状旁腺腺瘤切除术，术后病理提示甲状旁腺组织增生。1月后行右侧经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，结石清除。结石成分分析是一水草酸钙、碳酸磷灰石。术后随访12个月，结石无复发。

病例2，男性，34岁，因“左侧腰痛不适1周”入院，既往有左侧输尿管软镜手术史。CT见左肾多发结石，最大者直径约10 mm；左侧输尿管上段结石，约1.5 cm ×1.0 cm，CT值约1 059 Hu，左肾中度积水。左肾GFR 20.2 mL/min，右肾27.9 mL/min。甲状腺B超提示左侧甲状腺下极30 mm×15 mm×19 mm低回声，考虑甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)显像见左侧甲状腺下极放射性增高区，考虑功能亢进的甲状旁腺组织。经补液、利尿、降钙素等降血钙治疗后，转入甲状腺外科行甲状旁腺腺瘤切除术。病理提示甲状旁腺组织增生。2周后行PCNL，结石清除。结石成分是一水草酸钙、二水草酸钙、碳酸磷灰石。随访6个月，结石无复发。

病例3，男性，58岁，因“腰痛1个月”入院。合并糖尿病，血糖控制不佳，有多次肾结石手术史。CT提示双侧肾及输尿管结石，右肾中度积水，左肾重度积水。急诊行双侧肾造瘘术，引流出脓性尿液，培养为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感。肾发射型计算机断层扫描仪(emission computed tomography，ECT)显示右侧GFR 32.6 mL/min，左肾无功能。甲状腺超声示右侧甲状旁腺15 mm×19 mm低回声占位。转入甲状腺外科行右侧甲状旁腺腺瘤切除术，病理示甲状旁腺腺瘤。分期行双侧PCNL，结石成分是一水草酸钙。术后随访3年余，结石无复发。

病例4，女性，66岁，因“右侧腰痛不适4月余”入院。1个月前在当地医院因右肾结石行PCNL，术中见脓性尿液，留置肾造瘘管，术后1周行2期PCNL，术后间歇性发热伴有腰疼、纳差消瘦，肾造瘘管引流浑浊尿液。入院时血白细胞37.63×109个/L，PCT 0.3 ng/mL。PTH 2次低于正常值，分别是3.5、4.85 pg/mL。CT提示右肾周及背部皮下软组织密度影，双肾结石伴积水及感染。急诊更换肾造瘘管及输尿管支架，引流出浑浊尿液，同时行肾周穿刺引流术，引流出少量暗红色液体。经引流及亚胺培南抗感染后，患者血白细胞下降不明显，尿及引流液细菌培养阴性，PCT、甲状旁腺超声检查均正常。血钙2.85～3.66 mmol/L，降钙治疗疗效差。复查PTH 24.7 pg/mL，在正常范围。排除了因PHPT导致的高钙血症。肿瘤指标提示非小细胞肺癌相关抗原、鳞状细胞癌相关抗原、总β绒毛膜促性腺激素及胃泌素释放肽前体升高。PET-CT见右肾形态失常，密度不均匀，周围不规则软组织肿块影，右侧膈肌角、腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，C6椎体及右侧肱骨远端骨质破坏，考虑右侧肾恶性病变侵犯右侧后腹壁合并感染，伴腹膜、淋巴结及骨多发转移。腹膜后引流液细胞学见异形细胞。最终诊断考虑是右侧肾结石伴肾恶性肿瘤、腹膜后侵犯、多发淋巴结转移、骨转移。患者一般情况差，恶液质表现，要求出院回当地治疗，随访2个月后死亡。

1.2 统计学方法统计学分析使用SPSS 19.0软件，术前术后血钙、血磷、PTH、肌酐比较采用t检验，以中位数(范围)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

4例肾结石合并高钙血症的患者，其中3例高钙血症病因是PHPT，另1例是恶性肿瘤骨转移。3例PHPT患者甲状旁腺术前及术后血钙、PTH差异有统计学意义(表2)。2例患者有多次结石手术史，分肾功能显示肾功能明显受损，PHPT均延误诊断。3例患者经降血钙治疗后行甲状旁腺腺瘤切除术，术后病理显示2例甲状旁腺增生、1例腺瘤，术后血钙均降至正常，2期均成功行PCNL清除了肾结石，病例2手术前后影像见图1。术后随访6～36个月，结石无复发。病例4考虑肾恶性肿瘤骨转移所致，预后差。

表2 3例PHPT患者甲状旁腺手术前后相关指标比较 中位数(范围)

A：甲状腺B超提示左侧甲状腺下极30 mm×15 mm×19 mm低回声(白箭头)；B：99mTc-MIBI显像见左侧甲状腺下极放射性增高区，考虑功能亢进的甲状旁腺组织(白箭头)；C：甲状旁腺手术后复查超声未见明显异常。D：左侧输尿管上段及肾多发结石伴中度积水；E：左侧PCNL术后，KUB平片显示结石清除。图1 肾结石合并PHPT患者(病例2)的影像学图片

3 讨 论

尿石症具有高患病率和高复发率的特点，研究显示我国肾结石的患病率为5.8%，在南部地区高达10.0%[1]。体内肾结石清除的患者，5年的复发率可达50%，10年的复发率高达80%～90%[2]。临床诊疗过程中，泌尿外科医生可能只关注手术碎石取石，很少关注泌尿系结石的预防及复发。泌尿系结石患者可能存在体内代谢异常包括高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿等，这些都是结石反复复发的因素。高钙血症导致经肾小球滤过的钙量增多引起高钙尿症，从而导致结石形成或反复复发。本文报告4例肾结石患者均合并有高钙血症，其中2例患者有多次结石手术史，因结石反复复发肾功能已明显受损，但在既往诊治过程中忽略了高钙血症的治疗。本组4例中有3例患者合并有PHPT，1例合并有恶性肿瘤伴骨转移。

泌尿系结石患者要关注有无高钙血症，对合并高钙血症者，一方面进行高钙血症的原因分析，行PTH、甲状旁腺超声、肿瘤指标、骨扫描等检查，文献报告高钙血症的常见原因有PHPT、恶性肿瘤等，占高钙血症病因的90%[3]；另一方面要重视高钙血症的治疗，高钙血症可累及神经、消化、泌尿等多个系统,表现有头晕、失眠、软弱无力、淡漠、腱反射减弱等,有时则表现为精神、神经兴奋，常有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及烦渴、多饮、多尿等症状[4]。病例1即表现有消化道及精神神经症状。严重者可导致高血钙危象，需要紧急处理，否则危及生命。高血钙危象的定义是血清钙≥3.75 mmol/L引起的临床综合征，主要表现为骨骼系统、泌尿系统、胃肠道、心血管及神经中枢的病变[5]。临床上常用的降血钙措施有：①扩容、利尿纠正脱水。常用生理盐水，在补液的基础上，给予利尿剂，常用呋塞米，促进尿钙排出。②降钙素及双磷酸盐。本组患者均使用生理盐水扩容联合降钙素治疗高钙血症。若合并PHPT，尽早行甲状旁腺腺瘤切除术是最有效的降低血钙的措施。

本组报告4例肾结石合并高钙血症中有3例诊断出PHPT，均表现有PTH升高、甲状旁腺超声检查异常。对反复复发的肾结石，特别合并高钙血症者，建议常规检查PTH及甲状旁腺超声排除有无合并PHPT。PHPT系甲状旁腺原发病变致PTH分泌过多导致的临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等；病理以单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌；临床上常用定位检查有甲状旁腺超声、99mTc-MIBI、甲状腺CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；手术为PHPT首选的治疗方法[6]。成功治疗PHPT能有效降低肾结石的复发率，且早期诊断及治疗可最大限度降低结石的复发并保护肾脏功能[7]。本组的3例PHPT患者经手术切除甲状旁腺腺瘤后，血钙恢复正常，随访结石无复发。

高钙血症另一常见的原因是恶性肿瘤，约30%的恶性肿瘤病程中会出现高钙血症，若血清PTH水平降低或不高的高钙血症患者，需要进行肿瘤学相关检查排除恶性肿瘤因素，常见的有多发性骨髓瘤、乳腺癌及淋巴瘤等[8]。肿瘤发生骨转移通过RANKL激活破骨细胞分化导致骨质破坏从而引起高钙血症[9]。并非所有肿瘤相关高钙血症与骨转移有关，原发肿瘤释放某些体液因子也可导致高钙血症，例如肺鳞癌细胞过度分泌PTH相关蛋白也可导致高钙血症[10]。本组病例4即肾恶性肿瘤导致骨转移，引发高钙血症，但PTH不高，反而降低，与文献报道相符。

病例资料及文献复习表明肾结石合并高钙血症常见原因有PHPT和恶性肿瘤骨转移，前者更多见。肾结石在治疗前需要关注血钙情况，对高钙血症患者进行相关检查，及时病因诊断。PHPT导致的高钙血症，甲状旁腺腺瘤切除可使血钙降至正常，能够减少肾结石的复发和肾功能的损害。