尿道口前移-阴茎头成形术在尿道下裂再手术患者中的应用

彭康洁，杨 博，覃道锐，王学军，毛 宇，陈绍基，唐耘熳,

(1.遵义医科大学，贵州遵义 563006；2.电子科技大学附属四川省人民医院儿童医学中心小儿外科,四川成都 610072)

尿道下裂是一种常见的男童外生殖器畸形，初次手术后早期并发症率高达10%，远期并发症率更高，研究显示约有18.4%患者接受再手术，其修复术式的选择，更倾向于依据医生的个人经验[1-3]。目前公认的治愈标准为：阴茎下曲完全矫正，尿道外口位于阴茎头腹远侧，能站立排尿，尿流尿线适当，成年后能进行正常性生活[4]。手术修复时需要兼顾外形及功能两方面，故再手术修复对小儿外科医生极具挑战性。尿道口前移-阴茎头成形术(meatal advancement and glanuloplasty incorporation,MAGPI)被认为是治疗阴茎头型和冠状沟型尿道下裂较好的手术方法，其对于阴茎头外观的修复及术后尿流率的改善具有独特的优势，同时具有术后并发症少的特点[5]。过去大量研究报道了其用于初治尿道下裂的矫治[6-7]，鲜有报道用于尿道下裂再手术患者。基于此，本中心将MAGPI手术用于尿道下裂再手术中阴茎头的修复，观察该术式对再手术患者阴茎头外观及尿流率的改善，并通过随访调查相关的并发症情况，验证MAGPI手术在再手术患者中的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 患者纳入排除标准本回顾性研究已通过四川省医学科学院·四川省人民医院生物医学伦理委员会审核(伦理批号：2020152)。纳入2010年9月至2020年7月于四川省医学科学院·四川省人民医院小儿外科就诊、并采用MAGPI手术方式治疗的尿道下裂再手术患者共31例。纳入标准：①尿道下裂再手术患者；②修复采用了MAGPI手术方式。排除标准：随访少于6个月的患者。

1.2 治疗方法满足以下条件患者行MAGPI手术治疗：①尿道口位于冠状沟而低于正位，或尿道口轻度狭窄，或正位尿道开口宽大变形；②尿道口腹侧、近侧组织厚。

手术方法：患者均在全身麻醉下接受手术。术中行阴茎头缝线牵引，尿道口置入恰当口径的硅胶双腔尿管(儿童多用F8)至膀胱，在阴茎腹侧距冠状沟0.5 cm处横行切开阴茎皮肤，将末端尿道腹侧与其表面皮肤组织分离；于尿道外口背侧壁纵行剪开至阴茎头远端，以6-0可吸收线横行间断缝合2～3针,使尿道口背侧前移、加宽；将尿道外口腹侧组织向阴茎头侧牵引,沿尿道两侧在阴茎海绵体表面仔细分离尿道与阴茎头海绵体，以6-0可吸收线在尿道腹侧将两侧阴茎头海绵体向中线缝合，使尿道外口腹侧前移；修整隆起的阴茎头翼组织，再以6-0可吸收线间断缝合两侧龟头翼，行内外两层加固缝合形成阴茎头腹侧。对于宽大变形的尿道口，对其浅表皮肤进行局部修剪缝合。术中再根据个体合并有尿道下裂术后并发症解剖特点选择相应的尿道下裂修复术式进行手术修复。

1.3 观察及评价指标记录MAGPI手术前尿道下裂阴茎外观客观评分(the hypospadias objective scoring evaluation,HOSE)(满分16分)及改良HOSE评分(满分20分)[8-9]。术后通过门诊及多种网络随访方式获得随访资料，术后6个月以上随访记录并发症并进行HOSE评分和改良HOSE评分，收集术后3个月以上检测自由尿流率的结果。

2 结 果

2.1 患者的一般资料本组共31例，年龄2岁6个月～24岁2个月，中位年龄5.3岁。随访时间7个月～11.5年，中位随访时间6.2年，所有患者均采用MAGPI手术进行阴茎头区修复手术。

2.2 术前术后并发症、HOSE评分及术后尿流率情况术前存在阴茎头裂开9例(29.0%)，冠状沟瘘7例(22.6%)，其他区域尿道瘘11例(35.5%)，尿道狭窄4例(12.9%)，尿道憩室10例(32.3%)，阴茎残留弯曲5例(16.1%)，阴茎阴囊转位3例(9.7%)。术后阴茎头裂开1例(3.2%)，冠状沟瘘1例(3.2%)，残留弯曲2例(6.5%)，未出现其他部位尿道瘘、尿道憩室、尿道狭窄及阴茎阴囊转位。19例患者获得术后3月以上自由尿流率检测,术后HOSE评分较术前显著改善(P=0.000，表1,图1)。

表1 再手术患者术前术后并发症及HOSE评分比较

A:尿道下裂再手术患者术前存在龟头裂开，其尿道开口于冠状沟，尿道口形态不规则；B:运用MAGPI术式修复术后阴茎外观形态；C:患者术后自然状态下45°阴茎外观；D:患者术后阴茎外观正面照；E:患者术后尿道开口于龟头正位，尿道口形态呈裂隙状；F:术后排尿顺畅，尿线可，排尿时未见尿漏及尿道憩室。图1 运用MAGPI术式行再手术修复时术前、术中及随访情况

3 讨 论

DUCKETT[10]在1981年首次提出MAGPI用于治疗阴茎远端型尿道下裂，之后大量文献报道其用于初治阴茎远端型尿道下裂并获得良好的阴茎外观及功能[5-7]。尿道下裂术后尿道口位于冠状沟或前方的患者，往往尿道口腹侧组织量较多，当再手术修复不需要在阴茎头区域进行较大重建时，MAGPI手术显然是具有理论可行性的，但是鲜有研究报道MAGPI手术方式用于再手术患者。本研究通过将MAGPI术式用于再手术患者，行阴茎头区的修复，改善再手术患者阴茎外观及功能。

运用MAGPI术式行再手术的修复主要是因为患者阴茎外观不够理想，尿道口位置、形态或尿线影响患者自我评价与生活质量。需再手术修复的患者本人或家长对其未来表现出更多的担忧，患者需要承担的再手术风险较高，手术医生需要面对初次手术后生殖器皮肤及尿道板瘢痕形成、尿道口位置异常、龟头宽度不足、残留弯曲等问题[2,11-12]。患者常常记得再手术相关的不愉快的经历，同时因其对尿道下裂疾病缺乏认识，手术常常会给患者造成巨大的心理负担，并进而影响未来的性生活，同时研究表明最终手术实现良好的阴茎外观，可减少青春期焦虑及避免产生自卑心理，故再手术修复时对阴茎外观及功能的修复至关重要[13-15]。尿道下裂术后外观评价较常使用HOSE评分，该评分系统通过对尿道口位置、形态、尿线、阴茎弯曲及尿瘘等进行评分，以得到较为客观的术后评价，尤其是外观评价。本研究通过比较术前术后HOSE评分及改良HOSE评分(在HOSE评分基础上增加阴茎阴囊转位和阴囊分裂的评价)，本组患者在MAGPI手术后两者均具有统计学差异(表1)，表明术后患者满意度高，MAGPI手术对于阴茎外观及功能改善有显著效果。

既往SNODGRASS和BUSH[12]报道尿道下裂再手术患者与初次手术患者相比，其术后并发症发生率增加了1倍，再手术风险增加。研究显示MAGPI术后并发症约为1.2%～10%，常见的并发症为尿道口回缩、尿道口狭窄、冠状沟瘘、龟头裂开等[6,12,16]。本组术后1例阴茎头裂开及1例冠状沟瘘，系与MAGPI手术直接相关的并发症。在本组病例中，再手术并发症率偏低可能与纳入病例合并的其他并发症复杂程度较低，术中解决阴茎头区问题相对独立有关，但该结果仍然说明了MAGPI手术用于再手术阴茎头区修复的安全性。

再手术修复的患者发生并发症的风险较高，为了降低术后这种风险，术前需进行严格的病例筛选，术中精细操作，避免损伤尿道组织[2,12]。术中纵行剪开尿道背侧组织应深达阴茎头隐窝海绵体，后横向缝合，使尿道平展，再无张力缝合，可减少术后尿道口狭窄；前移的尿道腹侧壁处的缝合必须无张力且牢固，通常采用两层缝合，可减少术后尿道口回缩及龟头裂开[16-17]。

但是MAGPI也有其局限性，宜用于远端型尿道下裂，同时由于该手术中尿道口腹侧的前移需要在尿道与皮肤之间能够充分分离，较多初治的远端型尿道下裂常因尿道口腹侧与皮肤紧贴而不适合这种手术，强行采用MAGPI手术后常发生尿瘘，若存在阴茎弯曲或尿道开口不在阴茎远端，此术式也不适合，故选择病例对手术成败至关重要[18]。

综上所述，MAGPI术式虽有一定的局限性，但恰当的病例选择，单独或联合应用其他术式，可显著改善再手术患者阴茎头区的外观及功能，且术后并发症发生率低，是尿道下裂再手术治疗中一种安全有效的手术方式。