睾丸扭转的术中逐步复位及患睾去留选择

刘 杰，姜 博，宁 刚

(天津市第三中心医院分院泌尿外科，天津 300250)

睾丸扭转确切名称为精索扭转，是青少年阴囊急症的常见原因之一，延误诊治或处理不当将给青少年带来较大的身心健康影响，尽早诊断、准确和及时的治疗十分重要。但在临床诊治过程中需要特别注意复位后缺血再灌注损伤和扭转对健侧睾丸的影响，以及对是否切除睾丸做出准确的评估。我科自2002年11月至2017年12月共收治睾丸扭转患者17例，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料本组17例，就诊时间为2002年11月至2017年12月，我院首诊12例，由外院转诊至我院5例。年龄10～23岁，平均16岁，左侧15例，右侧2例，发病至确诊时间6 h以内2例，6～12 h 3例，12～24 h 2例，24～48 h 3例，48～72 h 4例，72 h以上3例。首诊医院(包括我院)误诊为急性睾丸炎3例，输尿管结石2例，急性阑尾炎1例。彩色多普勒血流动态显像检查(color Doppler flow imaging，CDFI)除6 h以内的2例，其余15例均显示血流明显减少或消失，其中10例提示睾丸肿大，内部回声不均。尿检无重要阳性提示。血白细胞10例升高，5例正常。症状多为突然发生的一侧睾丸持续性胀痛、阵发性加重，并可向腹股沟和下腹部放射，而有些患者则主诉腹痛、腰痛向阴囊放射，多数伴有恶心、呕吐，2例在发病24 h后有低热。体格检查患侧阴囊红肿、压痛，阴囊抬高试验(Prehn征)阴性，透光试验阴性。

1.2 手术方法17例患者均未试行手法复位而是在明确诊断或高度怀疑后直接手术探查。术中证实均为鞘膜内型扭转，旋转180°～270° 4例，271°～360° 6例，361°～540° 5例，超过540° 2例。术中对于没有明显缺血坏死的睾丸予以逐步复位，方法是：≤360°的扭转，先复位1/2，20 min后完全复位；>360°的，则先复位1/3，10 min后再复位1/3，再等待10 min后完全复位。复位后行睾丸固定术。对于是否切除睾丸很难把握者，则按照ARDA等[1]报道的方法，切开睾丸白膜至实质，观察渗血的时间，立即出现为Ⅰ级，10 min内出现为Ⅱ级，10 min内不出现为Ⅲ级。Ⅰ、Ⅱ级可考虑保留，Ⅲ级则切除。

1.3 随访及观察指标对所有患者均在术前纪录扭转时间，术中纪录扭转度数和睾丸缺血程度。出院后采用门诊预约复查、家访或电话方式随访，时间在术后1个月、3个月和1年，此后每年至少1次。只要不失访，随访就一直进行。随访项目包括患侧睾丸是否萎缩及萎缩程度、有无再次扭转、晨勃情况等。对于术后超过1年且年满18岁的患者留取1～2次精液(间隔3～6个月)行常规检查，以了解有无精液异常及程度。

2 结 果

本组17例，8例行睾丸切除术和健侧睾丸固定术，9例行患侧睾丸复位固定术和健侧睾丸固定术，术后2例失访，15例获得1～15年随访。保留的9例患睾中萎缩5例，萎缩率与病程的关系：病程≤12 h，25%(1/4)；12～24 h，66.7%(2/3)；≥24 h，100%(2/2)。萎缩率与扭转程度的关系：扭转180°～270°，萎缩率为25%(1/4)；271°～360°为50%(1/2)，>360°为100%(3/3)，见表1。7例18岁以上患者获得精液常规检查结果，切除组3例，弱精子症(a+b级精子<50%或a级精子<25%)1例(33.3%)，保留组4例，异常3例(75%)，其中少精子症(平均精子密度<20×106个/mL或总数<40×106个/mL)2例，少精子症+弱精子症1例。

表1 保留患睾病例的相关资料和萎缩情况

3 讨 论

睾丸扭转是指精索扭转后睾丸、附睾出现血运障碍并发生一系列病生理改变的器质性病变。好发于新生儿期和围青春期。其发病原因为鞘膜壁层在精索的止点过高、睾丸系膜过长、睾丸或附睾在鞘膜壁层内完全游离，形成钟摆畸形等。目前普遍认为睾丸固有鞘膜囊的高位附着为主要因素[2]。睾丸扭转好发于春冬季节，昼夜温差大是重要的诱发因素[3]。潘峰等[4]统计国内因睾丸扭转引发的诉讼案中，首诊误诊率高达85%。究其原因可能为非专科医师对此病认识不足，早期缺乏典型症状和体征，不少患者以恶心、呕吐或腰腹痛就诊，CDFI要么未做阴囊检查，要么结论模棱两可。特别是在经过消炎、止痛、解痉等治疗后症状有所减轻的情况下更容易造成病情好转的假象，最终导致严重后果。

本组病例术前均未试行手法复位，因为扭转发生后，会不同程度地存在鞘膜积液和局部肿胀，操作上存在困难，而且手法复位有很大的盲目性，同时成功与否也与操作者的经验密切相关。陈晓峰等[5]统计了38例鞘内扭转，发现扭转的方向并不一致而且复位前无法判定。如果反方向复位，既增加损伤程度又延误时间，并且即使复位成功也不能从根本上解决解剖学异常。故手法复位应慎重选择，除非发病时间短、能在超声精索血管形态学监视下进行[6]，复位把握较大。

是否需要同时行对侧睾丸固定，目前仍有不同看法，李骥等[7]研究认为如果①健侧睾丸鞘膜囊高位附着导致鞘膜囊内精索较长，囊内精索长度大于睾丸的长轴；②睾丸附着宽度小于睾丸长轴2/3时，满足其中1项则必须行睾丸固定术，而在探查健侧睾丸时，对于睾丸与鞘膜囊附着正常的则不需行睾丸固定术。但在临床实践中，仍倾向于预防性健侧睾丸固定术。

大量研究表明睾丸扭转后复位是一种典型的缺血再灌注损伤(ischemia-reperfusion injury,IRI)，2008年KUTIKOV等[8]提出睾丸扭转复位后，对缺血时间较长的病例再灌注会导致水肿发生，而睾丸被缺乏弹性的白膜包围，水肿在密闭空间会引起“睾丸内隔室”压力增加，从而使睾丸内血流减少，出现再次缺血损伤。IRI可引起睾丸生殖细胞凋亡增加，导致睾丸萎缩和生殖功能低下，目前尚无有效的治疗办法。MORITOKI等[9]通过动物实验证实睾丸复位后切开白膜并用睾丸鞘膜进行修补的方法可降低水肿所致的睾丸内压力，但目前还没有大样本的临床研究结论。王富军等[10]报道右旋糖酐、罂粟碱、低分子肝素钠联合应用可促进扭转后的血运恢复，孙杰等[11]报告别嘌呤醇对改善睾丸扭转损伤有治疗意义。但到目前为止，尚无相关药物应用到患者身上的临床试验。此外，睾丸扭转还可导致健侧睾丸和双侧附睾、输精管功能障碍[12]。NGUYEN等[13]报告睾丸扭转后健侧睾丸血流降低，复位后双侧睾丸血流增加，认为健侧睾丸受损是由再灌注而非缺血所致。AKÇORA等[14]将大鼠睾丸扭转720°，2 h后复位360°，20 min后再完全复位。这种逐步复位的方法，已证实可逐渐增加睾丸血流，减少自由基的产生，从而减轻睾丸受损程度，也就是“逐步再灌注”的概念。本组保留睾丸的9例均为2010年以后病例，术中均没有立即完全复位，而是逐步复位，这样操作能否减轻IRI所造成的损伤尚缺乏大样本的临床研究结果支持。睾丸萎缩是IRI引发的一系列不良反应之一。朱再生等[15]报告病程>24 h或扭转>540°，所有保留睾丸都会萎缩。李骥等[7]在一项回顾性研究中随访了11例保留睾丸的患者，有6例萎缩，萎缩率为54.5%。本组术后萎缩率为55.5%(5/9)，但因样本量较小，相关文献较少，尚未进行统计学分析和对比，故逐步复位和瞬间复位尚无比较性的研究结论。但可以肯定的是，有关这个问题的深入研究具有一定的临床价值。

为了保留健侧睾丸的功能和生育能力，应复位和保留还是切除坏死的睾丸，至今仍存在争议[16]。ZHU等[17]提出睾丸扭转得以保留的关键因素包括睾丸扭转的度数及抢救手术的早晚。张明艳等[18]提出扭转<360°且<10 h的患者均应行睾丸扭转复位固定术；扭转10～24 h或超过360°的睾丸复位存活的可能性尚存；扭转>24 h者几乎无存活可能，同时影响生精功能，应行手术切除，不宜保留。而张志宏等[19]研究后认为对睾丸扭转时间超过24 h的患者进行救治，仍可使部分患者的患侧睾丸得以保留。不同于其他脏器，仅根据术中复位后睾丸的大体颜色和血运情况决定取舍，常常会出现患睾日后萎缩并导致双侧睾丸功能异常。HENDERSON等[20]报道，青春发育期前的患者，保留睾丸并固定后，由于其缺乏成熟精子抗原产生的免疫反应，成年后，仍有发育良好的对侧睾丸和正常的生精功能，因此，对于已发育的患者，应放宽切除的指征。而对于未发育的患者，由于保留的睾丸即使日后出现萎缩，外分泌功能丧失，也对健侧睾丸影响较小，并且还可能保存部分分泌激素的功能，术中应根据受损及血运情况决定取舍，能保留的尽量保留。本组保留组3例精液异常均为患睾明显萎缩且手术时已发育的青春期患者。

综上所述，睾丸扭转后能否保留，主要取决于扭转程度和扭转持续时间，手法复位可在发病早期谨慎选择，同时在治疗过程中应充分考虑IRI对双侧睾丸功能的影响，已有学者通过动物试验提出睾丸复位采用缓慢复位较为适宜。但这一观点仍需高质量的临床和实验研究进行证实。对于青春发育期前的患者，尽可能保留患睾，对于已经发育的，扭转>24 h和/或扭转度>360°，保留睾丸则应特别慎重。