经皮二尖瓣钳夹术治疗重度功能性二尖瓣反流

丁建东，徐荣丰，张晓黎，丁秀霞，王臻，陆启同，章晓国，陈立娟，马根山

(东南大学附属中大医院1.心内科， 2.麻醉科， 3.心胸外科，江苏 南京 210009)

二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)是最常见的心脏瓣膜疾病，也是心力衰竭的常见原因[1-2]。功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation, FMR)常与左室收缩功能不全及晚期心力衰竭并存，通常临床治疗效果较差[1,3]。虽然目前有各种治疗方案，包括心脏再同步化治疗和二尖瓣手术干预，但FMR的最佳治疗策略尚未确定。随着器械研发及临床研究的进展，介入治疗已成为FMR新兴治疗手段。在江苏省内本文作者首次对1例56岁反复出现充血性心力衰竭症状患者应用经皮二尖瓣钳夹术(MitraClip)治疗因缺血性心肌病导致的重度功能性MR。

1 一般资料

患者巢某，男，56岁，因“反复胸闷、胸痛3年，气喘浮肿8个月”入院。3年前患者突发胸闷、胸痛，诊断为急性心肌梗死，在外院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术，于左主干、左前降支植入支架，后多次因心绞痛在本院行原支架内再狭窄的球囊扩张治疗。2020年12月16日因严重冠脉三支病变，行冠状动脉搭桥术，术后给予抗凝、抗血小板、利尿、改善心功能等治疗。但患者仍于冠脉搭桥术后1、5、7、8个月多次因胸闷气喘、全身浮肿在本院反复住院治疗，给予胸腔穿刺抽液、遵循指南优化抗心衰药物等治疗措施，仍有上述症状反复发作。

入院查体：胸廓无畸形，前胸部可见陈旧性手术瘢痕(长约20 cm)，双下肺叩诊呈实音，两肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧1 cm处，心率78次·min-1，律齐，心音低钝，心尖区闻及4/6收缩期杂音，向左腋下及左肩胛下传导并伴有收缩期震颤。双下肢轻度凹陷性水肿。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)显示左心房、左心室扩大，重度MR(Carpentier IIIb型)，左心室收缩功能降低，左心室射血分数(LVEF)约24%(图1A、B)。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)显示：重度MR(+++)、中心性反流(A2、P2区)、缩流颈宽度6.9 mm；二尖瓣开口面积 7.7 cm2，瓣叶关闭受限、无增厚、钙化，后叶长度10.0 mm，前叶长度 30.7 mm，对合缘长度(coaptation length)2.7 mm，对合缘高度(coaptation depth)12.7 mm；左心房上下径 62.7 mm，左心房左右径50 mm；左心室收缩末径65 mm，舒张末径74.1 mm。心功能指标氨基末端脑钠尿肽(NT-ProBNP)质量浓度为6 660 pg·ml-1。

图1 患者术前超声心动图显示二尖瓣大量反流(MR 3+)，位于A2-P2区

2 治 疗

该患者欧洲心血管手术危险因素评分(Euro SCORE)为8分，经心脏团队评估认为传统外科手术风险极高，并与患者及其家属反复沟通，于2021年9月2日行MitraClip，选择NTR型号的MitraClip (Abbott Vascular, Santa Rosa, CA, USA)。患者平卧于手术台，全身静脉复合麻醉，气管插管后插入TEE备用；穿刺左桡动脉监测主动脉压力，常规消毒铺巾，超声引导下穿刺右股静脉，并置入ProGlide血管缝合器；在TEE指导下穿刺房间隔(房间隔穿刺点距二尖瓣环4 cm左右)(图2)，置入加硬导丝[Amplatz Extra-Stiff Wire Guide (Cook Medical)]至左上肺静脉，并退出房间隔穿刺鞘；通过加硬导丝置入24 F可控性导引导管至左心房，在TEE监测下可见导引导管的螺纹状头部通过房间隔进入左心房，然后送入MitraClip输送系统(Clip Delivery System, CDS)；在TEE引导下调节MitraClip输送系统指向二尖瓣口反流最明显处(A2、P2区)并能垂直活动，打开MitraClip的双臂至120°；在TEE(左心室流出道和二尖瓣交界处二腔心切面)指导下调整MitraClip使之位于二尖瓣前后瓣叶的A2区和P2区，在TEE辅助下成功夹闭A2区和P2区；经TEE反复确认，Clip固定良好，左心室流出道、四腔心切面及三维超声证实夹合组织充分，MR明显减轻至少量，二尖瓣跨瓣平均压差1 mmHg (图3A、B)，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常，最终释放MitraClip(图4)，测量主动脉压由术前92/60 mmHg上升至118/72 mmHg，左心房压力显著降低，撤出CDS和24F输送鞘管，使用ProGlide血管缝合器，封闭右股静脉，拔除气管插管，安返病房。术后第3天复查TTE示: MR减为轻度，左室舒张末内径减为65 mm，左室收缩末内径为50 mm，左房内径上下径为54 mm，LVEF 28% 。NT-ProBNP质量浓度降至2 180 pg·ml-1。5 d后患者临床症状明显好转，出院。

图2 术中TEE指导下穿刺房间隔

图3 TEE示MitraClip后残余少量反流(A)，二尖瓣跨瓣平均压差1 mmHg(B)

图4 X线透视示释放后MitraClip

3 讨 论

MR是最常见的心脏瓣膜病变，65岁以上人群中有明显(中度或重度)MR患者较为常见。美国Nkomo等[4]研究显示，75岁以上人群中MR患病率高达9.3%。一项单中心回顾性研究[5]分析提示，我国成年人发病率第1位的瓣膜病类型为MR，重度MR发病率为0.68%。根据病因MR可分为原发性和功能性两类。原发性MR为二尖瓣本身病变导致；功能性MR指由左心室扩张和功能障碍或二尖瓣环扩张引起的，但二尖瓣的结构是完整的。随着经济发展及人口老龄化, 中国MR病因也发生了明显变化，中国老年瓣膜性心脏病国家注册登记研究报告[6]显示，缺血性病因占25.23%。中、重度MR将严重损害心脏功能，导致心力衰竭，严重威胁患者健康和寿命[1]。尽管外科手术是治疗MR的金标准，但中国医学科学院阜外医院的研究[7]表明，中度或重度MR患者中40%以上为老年住院患者，且伴发基础疾病比例高、心功能差，手术风险评分高。

基于Alfieri的缘对缘修复原理的一种经导管装置MitraClip应运而生。MitraClip在TEE和X线的引导下，置入Clip，将二尖瓣前叶和后叶夹合，从而将1个反流孔改变为2个(反流孔面积变小)，进而改善或消除MR[8]。2003年6月27日委内瑞拉第1例临床人类MitraClip植入成功，仅仅5 d后美国第1例MitraClip也宣告植入成功。2012年5月26日由复旦大学附属中山医院葛均波院士带领的团队成功完成了国内首例MitraClip手术[9]。随后开展的EVEREST研究以及近期公布的TVT 研究结果均证实了MitraClip的安全性及有效性[10-11]。2013年美国食品药品管理局(FDA)初步批准MitraClip用于治疗外科二尖瓣手术高危的症状性退行性MR患者。COAPT研究首次证实了MitraClip治疗功能性MR的安全性和有效性[12]。因此，FDA扩大MitraClip治疗的适应证，将其作为FMR的治疗选择之一。2020年6月MitraClip也获得中国国家药品监督管理局(NMPA)批准上市。2021年1月中国医学科学院阜外医院进行了国内MitraClip上市后的首例临床应用，目前MitraClip治疗仅仅在国内几个大的心脏中心开展。本手术团队在江苏省内首先开展了该项技术。该患者因缺血性心肌病导致重度功能性MR，反复出现充血性心力衰竭症状，多次住院经优化药物治疗，症状无明显改善，经本院心脏团队讨论，决定行MitraClip治疗。术前重点关注TTE及TEE提示MR的病因、定量MR程度、分析二尖瓣解剖学结构是否符合MitraClip手术的基本要求及选择何种Clip，术中手术医师与超声医师之间密切配合，超声指导房间隔穿刺部位，并重点关注MitraClip夹闭位置的选择，避免损害心房壁和腱索。MitraClip释放前超声心动图反复充分评估，观察夹合组织的长度、MR减少的程度、二尖瓣跨瓣平均压差、肺静脉多普勒波形等。术中操作规范，避免产生心脏穿孔、MitraClip脱落或移位、栓塞事件、二尖瓣狭窄、腱索断裂等并发症。术后3 d复查TTE示心脏缩小、心脏功能改善，临床症状明显好转，5 d后出院。

本病例是江苏省首次成功使用MitraClip对功能性MR进行经皮介入治疗，并取得了良好的结果，这为将来进一步开展二尖瓣修复的经皮介入治疗积累了经验。