磁共振液体衰减反转恢复序列血管高信号征对急性缺血性脑卒中预后的Meta分析

董晓焕,翟冬枝

(郑州大学第二附属医院 放射科，河南 郑州 450000)

脑血管疾病是发生在脑部血管，因颅内血液循环障碍而造成脑组织损害的一组疾病，为神经系统的常见、多发病，其死亡率约占所有疾病的10%。脑血管疾病是目前人类疾病三大死亡原因之一，且50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重后遗症[1]。其中缺血性脑卒中是最常见类型，在过去的20年里，脑卒中发病率及患病率不断攀升[2]，其较高的死亡率和致残率，给患者和其家庭带来了较大的痛苦和负担。因此，及时准确检出脑梗死，综合信息评估患者预后，对于患者最佳治疗方案的选择和预后转归具有较为重要的意义[3]。磁共振液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列成像技术是于1992年研发并逐渐用于临床的一种MRI技术。近年来，国内外学者研究报道，脑内大动脉血管狭窄或闭塞所致的缺血性脑卒中，可在其MRI-FLAIR图像上见到病变区附近脑实质的脑沟或脑裂内的血管高信号，因而将其命名为高信号血管征(hyperintense vessel sign, HVS)[4]。关于HVS对脑卒中患者的临床预后价值，国内外多名学者做出研究分析。Girot等[5-6]认为,HVS与良好的功能预后有关;Kufner等[7-8]认为，HVS与较差的功能预后有关；Li等[9-10]认为，HVS与脑卒中患者预后无关。考虑到以上研究的争议和其对临床具有的实际意义，本研究系统评价HVS对脑卒中患者预后的指导意义，以期为临床决策提供证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 队列研究。

1.1.2 研究对象 急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者，其种族、国籍不限。AIS定义为磁共振弥散加权成像(DWI)上有脑梗死表现的急性临床血管综合征。

1.1.3 暴露因素 (1) 根据90 d mRS评分，将患者分为预后良好组和预后不良组，将预后良好组设为暴露因素；(2) 根据磁共振FLAIR成像上的HVS有无，将患者分为HVS(+)和HVS(-)，将HVS(+)设为暴露因素；(3) 根据磁共振FLAIR成像上的HVS位置，分为远端HVS和无远端HVS,将远端HVS设为暴露因素；(4) 根据HVS的广泛性，分为HVS≤4层(HVS累积的层数)和HVS>4层，将HVS>4层设为暴露因素。

1.1.4 结局指标 (1) HVS评分与预后的相关性；(2) HVS(+)和HVS(-)、远端HVS和无远端HVS、 HVS≤4层和HVS>4层各组的预后良好率。

1.1.5 排除标准 (1) 无法提取或转换有效数据的研究；(2) 没有全文的回顾性研究、综述或会议摘要；(3) 数据重复的研究；(4) 非杂志发表文章。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang数据库，搜集与HVS对AIS患者预后相关的队列研究，检索时限为从建库至2021年1月31日。采用主题词和自由词结合的方法检索所有相关文献。英文检索词包括cerebrovascular disorders、basal ganglia cerebrovascular disease、brain ischemia、carotid artery diseases、carotid artery thrombosis、cerebrovascular accident、brain infarction等；中文检索词包括脑梗塞、AIS、脑梗死、动脉闭塞、脑血管病、急性缺血性卒中、血管高信号、高信号血管、FVH、HVS、HV、DWI-FLAIR、液体衰减反转恢复序列等。

1.3 文献筛选与资料提取

2名研究人员独立地对文献进行筛选、提取数据后交叉核对。如果出现分歧，可通过讨论或与第三方协商解决。首先阅读标题和摘要初步筛选文献，排除不相关文献后，进一步阅读全文复筛以确定是否纳入。制定数据提取表，严格按照表格提取数据，提取内容包括：(1) 纳入文献的详细信息,即题目、第一作者、发表年份、出版杂志、国家等；(2) 质量评价的关键因素；(3) 研究对象的基线特征和干预措施；(4) 所研究的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

2名研究人员同时对纳入研究的偏倚风险进行评价，并交叉核对结果。采用指南推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)对所纳入的队列研究进行偏倚风险评价[11]。

1.5 统计处理

应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio,RR)作为效应指标，计量资料采用均数差(mean difference,MD)作为效应指标，各效应量均给出点估计值和其95%CI。采用Q检验和I2定量评价纳入研究结果间的异质性大小，P<0.1、I2>50%则存在异质性。Meta分析的水准设为α=0.05。若存在明显的异质性，采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或对结果进行描述性分析。采用漏斗图检测纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果

检索共获得相关文献5 568篇，经逐层筛选后，最终纳入21个队列研究[6-10, 12-27]，共2 328例AIS患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 HVS评分 共纳入9个研究[9, 13-14, 17, 19-20, 24-26],其中3个研究[17, 24-25]的数据以中位数和四分位数间距的形式报道。根据Luo等[28]的估算方式，将其换算为平均值和标准差后再进行结果合并。随机效应模型分析结果显示，预后良好组的初始HVS评分高于预后不良组，差异具有统计学意义(MD=0.73, 95%CI为0.24～1.23,P=0.004)。见图2。

图2 预后良好组和对照组HVS评分比较的Meta分析

2.3.2 预后良好率 随机效应模型分析结果显示：HVS(+)和HVS(-)组患者共纳入5个研究[16, 21-23, 27],预后良好率的差异无统计学意义(RR=0.83, 95%CI为0.64～1.09,P=0.18),见图3;远端HVS和无远端HVS组患者共纳入3个研究[8, 15, 18],预后良好率的差异无统计学意义(RR=1.42, 95%CI为0.47～4.32,P=0.53)，见图4;HVS>4层和HVS≤4层组患者共纳入3个研究[6,7,10]，预后良好率的差异无统计学意义(RR=1.19, 95%CI为0.51～2.75,P=0.69),见图5。

图3 HVS(+)和HVS(-)预后良好率比较的Meta分析

图4 远端HVS和无远端HVS预后良好率比较的Meta分析

图5 HVS>4层和HVS≤4层预后良好率比较的Meta分析

2.4 敏感性分析

HVS评分组间存在较明显异质性(P<0.000 1,I2=77%)，发现剔除Nave等[25]的研究后，则未见明显异质性(P=0.14,I2=36%)。其余3组也存在异质性，但通过分析尚未找出异质性来源。敏感性分析选择采用逐一剔除单个研究的方法，HVS评分合并效应值无明显变化，提示研究的结果比较稳定，具有较高的可信度。

2.5 发表偏倚

针对患者HVS评分这一结局指标进行发表偏倚检测，结果显示各研究点分布不太对称，发表偏倚存在的可能性较大(图6)。

图6 预后良好组和预后不良组HVS评分比较的漏斗图

表2 纳入队列研究的偏倚风险评估结果 分

3 讨 论

血管高信号是Cosnard等[29]于1999年首次报道的可出现在AIS患者磁共振FLAIR脑内主要动脉的异常高信号影，在磁共振T2-FLAIR序列轴位或冠状位上可以观察到，其MRI表现是与脑灰质表面相邻的蛛网膜下腔中被脑脊液环绕的点状、管状或条索状高信号影[30]。近年来关于HVS对AIS患者预后价值的临床研究较多，但现有文献中不同研究者分析角度、分类标准不同，得出的结论也不同。本研究旨在收集有关HVS对AIS预后分析的报道，对不同研究进行分类、结果合并，总结HVS的临床价值，找出最合适的结局指标以供临床选择、使用。

本研究根据纳入的文献，将其分为4种类型：根据改良的Alberta 卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECT)方法[31]，对HVS累及范围进行评分[9, 13-14, 17, 19-20, 24-26]；按照HVS的有无，分为HVS(+)和HVS(-)[16, 21-23, 27]；按照HVS出现的解剖位置，分为远端HVS和无远端HVS[8, 15, 18]；根据HVS累积的层数，将HVS分为HVS>4层和HVS≤4层[6,7,10]。mRS量表作为评价缺血性脑卒中患者预后的一个指标，具有较高的可信度[32]，纳入Meta分析的预后均采用90 d mRS评分评估。

Nave等[25]认为,低HVS评分与更好的90 d功能预后相关。而Li等[9]认为，HVS评分与90 d临床功能结果无相关性，不能作为短期临床结果的预测因子。其他的研究[13-14, 17, 19-20, 24,26]则认为高HVS评分与良好的90 d预后有关。Meta分析结果显示，HVS评分可以用来预测AIS患者的预后，高HVS评分的患者预后较好。

虽然研究证实近、远端HVS都提示颅内大动脉血管的重度狭窄或闭塞，但不同部位的HVS所具有的临床意义可能是不同的[33]。近端HVS出现的原因是颅内大动脉狭窄或闭塞后血流在近端淤滞；远端HVS是大血管重度狭窄或闭塞后，远端侧支循环形成，血流缓慢逆向回流造成[30, 34]。因此，将HVS分为远端HVS和无远端HVS。本研究根据HVS的有无[16, 21-23, 27]、HVS解剖部位及分布范围[8, 15, 18]来分类，得出结论均为HVS不能预测患者预后。

荆利娜等[10]认为，HVS的广泛性无法用来预测患者的90 d临床预后情况；Kufner等[7]提出，广泛HVS的患者在卒中后3个月有更差的功能恢复；Olindo等[6,12]认为，广泛HVS是90 d功能预后良好的预测因子。本研究结果显示，HVS的广泛性不能预测患者的预后。

本研究的局限性：(1) 除HVS评分这一结局指标外，其余结局指标纳入的文献相对较少，尚需更多的研究来进一步证实得出的结论；(2) 本研究纳入的回顾性研究比较多，混杂因素较多，且总体样本量偏小，导致文章的偏倚风险可能较高；(3) 将语言仅设为中、英文，这可能会带来语言上的偏倚。

综上所述，初始的HVS评分能够用来预测患者预后，高HVS评分患者预后优于低HVS评分，但HVS(+)和HVS(-)、远端和无远端HVS、HVS的广泛性不能预测患者预后。