经皮左心耳封堵术的单中心学习曲线评价

陈韬，刘阁，王清松，穆洋，朱航，韩宝石，汪奇，郭军，陈韵岱

经皮左心耳封堵术（LAAC）越来越多地应用在高出血风险的非瓣膜性心房颤动（房颤）患者卒中的预防[1]。到目前为止，美国波士顿科学公司生产的WATCHMAN封堵器是应用于临床最广且循证证据最多的器械[2,3]。既往实践证明，LAAC是一项具有挑战性的手术[4]。学习过程初始阶段，存在一些安全问题，包括心包积液和围手术期卒中等不良事件[4]。既往临床研究中发现，随着术者经验的不断积累、操作技术的稳步提高以及团队配合的日益密切，经皮左心耳封堵术的相关不良事件逐步下降[5]。本研究将中国人民解放军总医院前90例使用WATCHMAN封堵器行经皮左心耳封堵术患者的临床基本资料、手术参数与短期随访结果进行回顾性分析，进一步评估学习曲线对该封堵器在左心耳封堵器在临床操作、短期疗效及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究连续选入2015年12月～2018年11月于解放军总医院使用WATCHMAN封堵器行经皮左心耳封堵术的90例患者。根据治疗时间将患者分为 3 组：A组为第1～30例患者（2015年12月～2018年1月）；B组为第31～60例患者（2018年2月～2018年7月）；C组为第61～90例患者（2018年7月～2018年11月）。纳入标准：①非瓣膜病房颤（NVAF）患者；②年龄≥40岁；③房颤卒中危险分层CHA2DS2-VASc评分≥2分；④存在口服抗凝药禁忌证或者无法长时间口服抗凝药或者房颤出血评分HAS-BLED评分≥2分。排除标准：①纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅳ级，或者左心室射血分数＜35%；②术前检查发现左心耳血栓；③合并其他疾病且预期存活时间小于1年；④患者存在活动性出血；⑤患有心脏瓣膜疾病或者感染性心内膜炎。本研究开展前已获得我院伦理委员会审批，所有患者术前均已签署书面知情同意书。

1.2 术前准备术前所有患者接受经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）及心脏计算机断层扫描（CT）检查，排除二尖瓣中重度狭窄与左心耳血栓，记录左心耳解剖特征，并对左心耳开口直径及左心耳深度进行测量。房间隔成功穿刺后给予肝素化，后更换WATCHMAN输送鞘至左心耳，并用猪尾导管测定左心房（LA）压力≥12 mmHg。

1.3 WATCHMAN封堵器植入在TEE的引导下双房面穿刺房间隔，肝素化后测定并保持活化凝血时间（ACT）＞250 s。沿WATCHMAN输送鞘将 5 F小圈猪尾导管输送至左心耳，将输送鞘送至左心耳开口，采用猪尾导管联合输送鞘同时造影方式。取右前斜位（RAO）30°+足位（Caudal，CAU） 20°造影。所有患者成功封堵术后，且经胸超声心包积液无明显增加则给予华法林、达比加群抗凝45 d。45 d后复查经食道超声，再次评估PASS原则。如果封堵器残余分流＜5 mm，无器械相关血栓（DRT），且无其他位置血栓则停用抗凝治疗；改用双联药物抗血小板治疗（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1/d）6个月；6个月后停止服用氯吡格雷，长期服用阿司匹林进行抗血小板治疗。

1.4 观察指标对所有纳入研究患者的收集指标进行观察分析，包括临床基本资料、操作时间、透视时间、放射剂量、单位面积的射线剂量（DAP）、对比剂用量、围手术期及随访不良事件。主要不良事件包括：全因死亡、卒中（缺血性卒中/出血性卒中）、器械栓塞、空气栓塞、封堵器表面血栓、心包填塞；次要不良事件包括：出血、穿刺点血肿）、新发肾功能不全、系统性栓塞和新增残余分流＞3 mm。

1.5 术后与随访术后6 h恢复抗凝治疗，术后48 h复查TTE和胸片，如无手术相关不良事件术后第3 d予以出院；术后45 d、3个月、6个月复查TEE。术后所有患者常规抗生素治疗，预防感染。

1.6 统计学分析使用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的连续变量用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用Student-t检验，多组比较采用方差分析；非正态分布的连续变量用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用Mann-Whiteney U检验，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料用例数（百分比）描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床一般数据90例患者平均年龄70.1±9.6岁，男性65例（72.2%），持续性房颤患者55例（61%）。其中合并TIA/卒中患者68例（76%），CHA2DS2-VASc评分平均值为（5.2±1.4）分， HAS-BLED评分为（3.6±1.1）分。 三组患者中年龄、性别、房颤类型、CHA2DS2-VASc评分、差异均无统计学意义（P均＞0.05），但第三组的HAS-BLED评分较前两组增高（P=0.027）。第二、三组患者合并冠心病等动脉粥样硬化性疾病比例高于第一组，从而导致合并阿司匹林等抗血小板药物的使用显著高于第一组（P均＜0.005），表1。

表1 三组患者的基线资料比较

2.2 围手术期参数比较90例经皮左心耳封堵手术患者88例，手术成功率为97.7%，且三组患者间无统计学意义（P=1.000）。手术操作平均时间分别为 （68±27）min vs.（46±18）min vs.（36±7）min（P＜0.001）；麻醉方式逐步向基础麻醉过度，50例病例除患者不能主动配合外大部分采取基础麻醉方式进行（表2），但麻醉方式的改变并未延长手术时间，并能显著减少术后麻醉苏醒时间及减少气管插管带来相关不适感。X线透视时间分别为（15±4）min vs.（10±5）min vs.（10±3）min，放射剂量 （780±587）mGy vs.（396±461）mGy vs.（339±108）mGy，单位面积的射线剂量（DAP）分别为（66±49）Gy·cm2vs.（33±39）Gy·cm2vs.（29±9）Gy·cm2，造影剂剂量各组分别为（88±21）ml vs.（66±13）ml vs.（64±13）ml（P均＜0.001）。组1中1例患者因反鸡翅形左心耳术中鞘冠扭折无法回收封堵器后手术失败；B组中1例患者术前发现左心耳血栓，经抗凝后血栓消失，术中造影显示左心耳深度太浅，封堵失败。

2.3 患者随访结果三组患者术后7 d内不良事件的发生率呈现逐渐降低趋势（26.7% vs. 20.0% vs. 6.7%，P=0.186）。 空气栓塞、延迟心包填塞、缺血性卒中早期略高于后期，但均无统计学差异（表2）。A组1例患者（第1例）出现术后食道大出血给予胃镜下止血后出血停止，考虑手术时间较长食道超声压迫食道所致；B组1例术后无明显诱因出现腹膜后出血，给予暂停抗凝药输血后1周后恢复抗凝。2例未能成功行经皮左心耳封堵术。1例术后7 h出现新发脑梗塞，急诊行脑血管造影未发现特殊血栓位于特殊处理。6个月随访中发现5例DRT，经延长口服抗凝药物后均溶解，均为持续性房颤且合并脑梗患者，其中3例射血分数值低于40%，但随访过程中均为发生新发症状性脑梗塞（表3）。经比较术后随访相关不良事件，三组间均无统计学差异。

表2 各组患者围术期各项指标对比

表3 三组患者6个月随访数据对比

3 讨论

房颤是临床上最常见的心律失常之一，与心律正常的健康人相比，非瓣膜性房颤的患者发生缺血性卒中的风险增加5倍[6]。针对房颤高卒中风险的患者，采用抗凝治疗是目前临床上用来防治血栓栓塞事件的主要方法。研究显示，在有房颤的患者中，调整剂量的华法林可使卒中发生减少约60%[7]。但是抗凝治疗在临床应用中具有一定局限性，比如出血风险、长期服药的依从性等。在非瓣膜性房颤发生卒中的患者中，90%以上的栓子来源于左心耳[8,9]，LAAC预防非瓣膜房颤卒中的效果已被证实不劣于口服抗凝药，同时具有微创、恢复快等优点，已经逐渐被推荐作为口服抗凝药禁忌人群的替代治疗方法[10]，2016欧洲心脏病学会发布的房颤管理指南中将左心耳封堵用于房颤卒中预防作为Ⅱb级推荐、B级证据[11]。国外多项研究已经证实WATCHMAN封堵器LAAC的可行性和安全性，从PROTECT-AF[12]研究、CAP[13]研究、PREVAIL[14]研究再到EWOLUTION[2]研究，也可以发现，伴随着经皮左心耳封堵术学习曲线的不断延长，其术后器械及手术相关不良事件发生率逐步下降。 PROTECT-AF[12]研究中显示经皮左心耳封堵术的封堵成功率为89.5%，CAP[13]研究中封堵成功率进一步上升至94.4%，PREVAIL[14]研究中封堵成功率为95.1%，而EWOLUTION[2]研究中封堵装置的植入成功率高达98.5%；随着临床试验的进展，该手术方式的成功率进一步得到了提升。但无论是随机对照研究还是真实世界的研究均为多中心研究，术者行经皮左心耳封堵术的经验参差不齐。对目前尚在学习经皮左心耳封堵术、逐步积累经验的初级手术者来说，探讨学习曲线，对适应WATCHMAN封堵系统及流程并达到掌握熟练技术有很好的指导意义。

本研究有2例封堵失败，其中1例患者左心耳解剖结构特殊，操作过程中鞘管操控影响手术成功率，随着经验增加可以进一步避免该类型失败；另1例患者术前TEE存在血栓经抗凝后血栓消失，但术中TEE提示左心耳较浅导致手术失败。传统的WATCHMAN植入大多依赖于TEE指导[15]，而三维CT图像可针对特定患者左心耳进行更全面的评估[16]，因此，本中心后期（40例之后）90%以上患者均采用术前CTA充分评估，术中基础麻醉后行TEE检查再次确认后方行股静脉穿刺。虽然个别患者尝试封堵存在失败，但本中心LAAC成功率仍高达97.7%，和既往相关文献中报道的成功率接近[1,14,17,18]。在本研究中，手术时间与辐射剂量随着手术的时间的进展进一步减少，分析其可能性与早期均采用右肩位+肝位双体位造影同时手术配合的默契程度相关。同时，随着手术组、经食道超声医生与麻醉医生的配合，患者麻醉方式逐步由全身麻醉向基础加局部麻醉的方式过度，显著缩短了全麻手术带来的唤醒时间。在超过30例学习曲线门槛后，随着麻醉方式的改进、手术流程的优化，手术完成所需时间、X 线透视时间、对比剂剂量会逐步减少，并进入一个相对稳定的平台期[19]。

同时本研究发现随着学习曲线的延长，围手术期相关不良事件的发生率呈下降趋势，该结果与PROTECT-AF等研究结果相似[19]。早期存在输送鞘排气不充分，气体栓塞发生率随着手术团队对手术流程的了解程度、术者操作的娴熟程度以及团队合作的默契程度可显著下降。同时早期出现延迟心包填塞发生率较高，既往荟萃分析研究表明，在LAAC总安全性事件中，心包填塞发生率最高[20]。Reddy等[12]提出围手术期心包积液产生的主要原因是房间隔穿刺的相关并发症及操作过程中WATCHAMAN输送鞘、封堵器等对左心耳造成的机械性损伤。结合本中心病例分析这5例发生心包积液其可能原因与术后封堵器移位后造成左心耳机械性损伤导致缓慢渗血所致。后调整抗凝方案为术后6 h经胸超声证实无明显心包积液后恢复抗凝，术中ACT较高、HASBLED评分＞3分患者术后6 h给予半量抗凝，后期基本无延迟心包填塞发生。

因此总结手术经验，充分熟悉左心耳的解剖结构建立三维解剖印象，尽可能保证患者安全平稳度过学习曲线阶段，对左心耳封堵技术的开展具有非常重要的现实意义。总结本次中心经验，下列经验可能会有助于平稳学习曲线：①手术前充分利用TEE或者CTA评估左心耳的解剖，术前充分的评估有助于术中手术的顺利开展；手术初期可选择左心耳反折较小、深度较大的左心耳病例进行；②稳定的手术量有助于缩短学习曲线；③固定的团队有助于减少患者手术并发症的发生。