复杂汉字评估认知功能的初步探究

周 蓉， 罗 琪， 陈 捷， 王 佩， 马建芳

（1.上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心全科，上海200023；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科，上海200025）

随着社会老龄人口增多，阿尔茨海默病的发病率日益增加[1]。认知评估量表是其早期筛查最常用的无创性工具，目前国内的认知量表基本来自于国外原创量表的汉化版，如蒙特利尔认知评估BC（Montreal cognitive assessment BC,MoCA-BC）量 表[2]、改 良Addenbrooke认知评估 （Addenbrooke’s cognitive examination revised,ACE-R）量表[3]等，在评估过程中易受语言、文化等干扰。我们发现一些简易的认知评估可取材于生活，比如语言流利性测试与画钟测验（clock drawing test，CDT）[4]。因此也可运用汉字进行认知评估，使其更适用于中国人群。

中国的汉字来源于象形文字，每一字都有其独特意义，并且独立可分割。在汉字的学习、记忆过程中需要语言记忆能力及空间结构能力。因此本研究选择了一个较为复杂的汉字，“biang”，作为中国人群认知评估工具（见图1），共由11个汉字元素组成，且具有复杂空间结构信息。为了证实“biang”字可以用作认知评估工具，本研究设计复杂汉字（complex Chinese character，CCC）——“biang”字 的评分系统，在社区门诊进行认知功能测试，初步探索中国文化相关的评估方式。

图1 复杂汉字“biang”的书写方式

资料与方法

一、一般资料

2018年7月至12月于上海市黄浦区五里桥街道（五里桥街道）社区卫生服务中心内科门诊收集调查人员。纳入标准：①年龄≥50岁；②自愿参与；③无听力障碍；④无精神类疾病。共纳入22例，年龄56～81（66.18±6.30）岁；男性4例（18%）；初中及以上文化程度占100%。

2018年11月至12月于五里桥街道收集社区流调队列人群。纳入标准同上。共有624名参与了CCC测试。其中41名因视力不佳、沟通障碍未完成，最终纳入583名进行分析。年龄50～91（69.89±7.64）岁，男性182名（31.2%）。初中及以上文化程度占92.6%。

2018年7月至12月招募42例轻度认知功能损害（mild cognitive impairment，MCI）患者与40名健康对照，均来自五里桥街道社区门诊。MCI组年龄为58～88（74.54±9.45）岁；健康对照组年龄为59～82（68.90±6.19）岁，且无认知障碍。

二、研究方法

1.CCC评分系统制定：参考Rey-Osterrieth复杂 图 形 测 验 （Rey-Osterrieth complex figure test，ROCF）的Osterrieth评分系统及波士顿评分系统（Boston qualitative scoring system，BQSS）[5]，纳入繁体字版的“biang”，把每个独立的汉字作为1个元素。每个元素按照内容、位置及细节（繁体字部分）等计分，共计28分（见表1）。在内容评分上，如果把“穴字头”写成“宝盖头”，或者把“幺”写成“么”等则不得分。关于细节得分，如果繁体字书写完全正确，则为满分2分；如果书写有误，但未简写则1分；简写0分。完成时间为提笔开始写至写完放笔的时间。问卷指导语为“请您完整的将这个字誊写在纸上，并且记住这个字，20分钟后再默写”。CCC最终记录的测试指标为临摹得分、延迟20 min得分和完成时间。

2.小样本量探究CCC量表可行性：首先通过小样本量探究CCC量表评估认知的可行性，包括CCC量表可能认知域的探索及重测信度分析。门诊纳入受试者22例完成CCC量表，考虑到CCC的空间复杂性，汉字密集性及操作过程中需要注意力、执行力等，在评估CCC的同时，加入了ROCF，CDT，搜钟测验，语言记忆评估（auditory verbal learning test，AVLT）量表，语言情景记忆评估（free and cued selective reminding test，FCSRT）量表，数词广度试验（digital span test，DST）顺序、倒序进行相关性分析。6个月后门诊随访中有12例进行了CCC量表重测，对这些数据进行重测信度分析。

3.大样本量验证：在社区大样本量人群中进一步验证，并探索CCC量表得分的认知域构成。五里桥街道流调队列始于2009年，每3～4年随访1次[6-7]。在2018年随访中，在原有单认知域量表[词表（word list）、控制连线测验A和B（trail making test A&B，TMT-A&B）、语言流利性-动物]的基础上，加入了CCC量表。由于词表为延迟5 min回忆，因此在队列研究中加入CCC延迟5 min的部分。在探究CCC与认知关系的同时探究延迟5 min是否能代替延迟20 min，以达到简化量表的目的。

4.灵敏度与特异度分析：在门诊纳入MCI患者（42例）与对照组（40名）中进行CCC量表测试。分析CCC量表筛查MCI患者的灵敏度与特异度。

5.量表评估：ROCF[8]是常用的视空间检测量表，本研究采用Osterrieth评分系统进行评分。CDT主要考察视空间能力和执行控制，画钟为11∶10，采用5分法进行评分。搜钟测验[9]是进行视空间检测，包括315个随机分布的剪影，患者识别和勾选剪影中的35只铃铛，得分为找到铃铛的个数。AVLT为12个常见词语，学习3次后，分别延迟5 min和20 min后进行回忆，延迟20 min回忆后进行再认测试。记录指标包括延迟5 min得分和延迟20 min得分。FCSRT[10]使用16个常见词语进行测试，共学习测试3次。满分48分。主要指标包括即刻自由回忆、即刻总回忆和线索回忆灵敏度指数。即刻自由回忆为3次自由回忆得分，即刻总回忆为3次自由回忆加上线索回忆得分的总和。线索回忆灵敏度指数的公式为（即刻自由回忆-即刻总回忆）/（即刻自由回忆-48）。DST主要用于检测注意力和工作记忆，包括顺序和倒序，计分分别为按照顺序记忆和倒序记忆的最大数字个数。TMT-A是把数字1～25按顺序连线，TMT-B使用的是黑白版（black &white）[11]。通常TMT-A代表视觉注意力及运动速度，TMT-B、TMT-B/A代表执行能力[12-13]。词表用于检验新语言信息的学习能力[14]。共10个词语，按照不同顺序学习3遍，5 min后进行回忆。最终纳入统计的参数有词表延迟回忆个数，词表再认[15-16]。语言流利性主要有语义性和语音性2种。统计参数为1 min内记录动物个数。

三、统计学处理

结 果

一、小样本研究中CCC得分与语言性记忆相关性

Spearman相关分析显示，CCC临摹得分与搜钟测验（r=0.467，P=0.028）、DST顺序（r=0.477，P=0.025）呈正相关。延迟20 min得分仅与语言性记忆相关，且与线索回忆指数相关性最高（r=0.631，P=0.002）（见表2）。

表2 复杂汉字量表与其他认知域量表的Spearman相关性分析

采用ICC法对门诊6个月后再次随访的12例患者进行重测信度评价。临摹得分ICC为0.657，延迟回忆得分ICC为0.502，一致性较好。2次临摹得分均值分别为（27.08±1.78）分和（26.17±1.85）分，2组间差异无统计学意义（P>0.05）。第1次延迟20 min得分（21.33±5.63）分，第2次延迟20 min得分（21.50±4.15）分，2组间差异无统计学意义（P>0.05）。

二、大样本研究中进行探索性因子分析

通过探索性因子分析，发现3种得分形式中的3个因子，结果中因子负荷≥0.30的量表代表该因子作用。因子1在CCC量表临摹、词表延迟5 min、词表再认、语言流利性得分最高，代表语言性记忆；因子2在TMT-A、TMT-B量表中得分最高，代表注意力；因子3在TMT-B/A、TMT-B得分最高，代表执行力。CCC主要在因子1中起作用。在CCC得分的3种形式中，CCC延迟20 min得分在语言性记忆中的因子负荷最高（见表3）。

表3 3种得分方式的因子负荷（主成分分析法，Z）

通过线性回归模型进入法，发现仅临摹得分与语言流利性有关，其他延迟回忆相关得分均与词表语言性记忆有关（见表4）。考虑到量表可能受性别、年龄、文化程度的影响，通过逐步回归法，发现文化程度越高者延迟20 min相关指标得分更高（见表5）。临摹得分与延迟5 min得分在不同教育程度组别之间差异无统计学意义，而延迟20 min得分不同教育程度组差异有统计学意义（P=0.024），小学及以下最低，高中及以上最高（见表6）。

表5 3种得分方式受年龄、性别、文化程度的影响（线性回归模型，逐步回归法）

表6 复杂汉字得分3组教育程度比较（±s,分）

表6 复杂汉字得分3组教育程度比较（±s,分）

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在矫正了性别、年龄、文化程度的影响后，计算3种得分形式各自的结构效度（见表7）。发现延迟20 min得分的方差解释得最好。词表延迟5 min得分代表了语言性记忆存储功能，而再认则代表了语言性记忆检索功能。因此20.6%的延迟20 min得分的方差中能被13.3%语言性记忆存储功能和7.3%的语言性记忆检索功能所解释。

表7 矫正年龄、性别、文化程度后，3种得分方式与其他量表的关系（线性回归模型，逐步回归法）

四、CCC量表灵敏度与特异度分析

大样本量研究中，CCC量表临摹得分平均值为（25.44±2.81）分，延迟5 min得分平均值为（16.91±6.06）分，延迟20 min平均得分为（19.31±6.06）分。因此以25、17、19分作为截断值，当CCC量表临摹得分<25分，延迟5 min得分<17分，或者延迟20 min得分<19分被认为是MCI组。42例MCI及40名健康对照进行CCC量表灵敏度与特异度分析。发现CCC量表临摹的灵敏度为50%，特异度为60%；延迟5 min得分灵敏度为69%，特异度为58%；延迟20 min得分灵敏度为67%，特异度为53%（见表8）。

表8 CCC量表诊断MCI的灵敏度及特异度分析

讨 论

本研究制定了CCC评分系统。通过小样本研究探索CCC量表相关的认知域及重测信度。进一步通过社区的流调队列人群，通过大样本探索性因子分析等方法评估不同单认知域量表对CCC量表得分的解释程度，即CCC量表得分的认知域构成要素。小样本研究提示CCC量表可能与语言性记忆有关。词表延迟5 min得分代表了语言性记忆存储功能，而再认则代表了语言性记忆检索功能。大样本研究发现CCC延迟20 min得分与语言性记忆关系最密切，有20.6%的方差能被13.3%语言性记忆存储功能和7.3%的语言性记忆检索功能所解释。CCC量表延迟20 min得分诊断MCI的灵敏度为67%，特异度为53%。

MCI常见的认知域异常是语言性记忆。阿尔茨海默病的核心症状之一即为语言性记忆损害。因此有较多语言性记忆量表如FCSRT、词表等用于该认知域的评估。但上述量表均为国外原创量表的汉化版，国内老年人对其中包含的一些词汇如吉他等不熟悉，且词汇量多、记忆量大，完成需有较高的依从性。本研究中量表主要是针对中国人群的认知量表，在评估过程中排除了患者受到的语言文化的干扰。研究发现早期痴呆患者存在持续注意力缺陷[17]，提示较长的记忆训练时间可能会出现因注意力缺陷导致认知测试结果偏低的情况。CCC量表结果可反映语言性记忆，常见汉字比例高，操作方便且用时短。同时在本研究量表评估过程中，除了汉字的记忆也有汉字的书写过程，因此本研究量表同时考察了患者的学习记忆与阅读书写能力。本研究认为，通过进一步系统研究，CCC量表可在临床繁忙工作中用于认知功能评估。

虽然本研究未发现CCC量表中执行功能、工作记忆等其他认知域的构成情况，但我们认为汉字书写过程及默写过程需多个认知域共同协调完成。包括阅读理解能力、书写能力、视觉记忆与重建能力、运动编码与执行能力、注意力等。这可能与量表评分制定细则不精细，部分认知域尚无有效量表量化有关。另外，与其他量表[如MoCA、简易精神状态检查（minimental status examination，MMSE）、CDT等]一样，CCC量表也受到文化程度影响。

本研究中还有较多不足之处。首先CCC量表延迟20 min得分仅有20.6%的方差能被语言性记忆所解释，尚未发现其他可以解释的认知域，这可能与研究中纳入的认知域评估量表较少有关。其次，本研究人群主要为认知正常的老年人，CCC得分及其他认知相关量表得分基本属于正常范围。本研究纳入40例MCI组进行CCC量表测试，发现诊断MCI的灵敏度和特异度不高。如果CCC确实能作为语言性记忆的评估工具，其诊断效能及对疾病发生、发展的预测作用也有待解决。另外，“biang”作为中国文化的代表之一，使用可能局限于中国人群，另外陕西人群也不适用，具有一定的地域差别，后期将开发不同的复杂汉字系统进行优化。

总之，这是一次对中国复杂文字书写量化为认知情况的一种大胆尝试。CCC量表认知域构成要素的探索是CCC量表为临床提供易于使用的认知功能评估的基础。