改良硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术在分娩镇痛中的应用

应震阳 张佳晶 孙建良*

椎管内阻滞已经成为主流的分娩镇痛方式，而近年来提出的硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）技术在分娩镇痛中的应用不断引起人们关注。这是一种类似于腰-硬联合的椎管内阻滞技术，理论上推测用于分娩镇痛更具优势。但现有研究结果显示DPE 技术优势并不明确，对穿刺针规格的选择、用药方案等问题仍需进一步研究［1］。基于此，本研究对现有DPE 技术进行了改良，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年8 月至12 月杭州市妇产科医院符合纳入标准产妇150 例，（1）纳入标准：①足月、单胎初产妇；②美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级；③经产科医师评估无明显产科并发症且无阴道自然分娩禁忌；④要求椎管内分娩镇痛，自愿参与。（2）排除标准：①椎管内麻醉禁忌；②分娩过程中转剖宫产者。采用在线随机数字法将产妇分为3组；硬膜外镇痛组（E组）、改良硬脊膜穿破硬膜外镇痛组（D组）和腰硬联合镇痛组（C组），每组各50 例。有19 例产妇因分娩过程中转剖宫产而排除，最终纳入131 例。三组年龄、身高、体重、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本项目经本院伦理委员会批准，产妇均签署知情同意书。

表1 三组产妇一般资料比较（）

表1 三组产妇一般资料比较（）

1.2 方法 产妇规律宫缩后有镇痛要求即给予分娩镇痛。三组产妇均选取L2～3 椎间隙为穿刺点。（1）E组：在硬膜外腔穿刺成功后，注入1%利多卡因3 mL 为试验量，观察5 min 后再注入含0.1% 罗哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液10 mL；（2）D组：硬膜外穿刺成功后，用27G 腰麻针反复穿破硬脊膜4 次，再往硬膜外腔注入含0.1%罗哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液10 mL；（3）C组：穿刺成功后往蛛网膜下腔注入25 μg 芬太尼。三组产妇维持量均采用相同用药方案。即：给予负荷量后，均在硬膜外腔置管，接脉冲式镇痛泵，维持量8 mL/h；患者自控量（PCA）5 mL/次；锁时15 min；总量不>25 mL/h，直至分娩结束。镇痛泵中统一药物配方：0.1%罗哌卡因和2 μg/mL 芬太尼混合液。

1.3 观察指标 记录分娩镇痛前（T0）、分娩镇痛后10 min（T1）、分娩镇痛后20 min（T2）、宫口开全时（T3）视觉模拟评分（VAS）、患者自控按压（PCA）次数，统计缩宫素使用率、产钳使用率、剖宫产率、一过性胎心减慢发生率和瘙痒发生率；记录产程时间，即实施镇痛至第三产程结束时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料用（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 法；计数资料以n（%）表示，并采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇VAS 评分、按压次数和产程时间比较 见表2。

表2 三组产妇VAS评分、按压次数和产程时间比较（）

表2 三组产妇VAS评分、按压次数和产程时间比较（）

注：与E组比较，*P<0.01；与T0 比较，#P<0.01；与D组比较，△P<0.01

2.2 三组产妇不良反应、分娩方式及缩宫素使用率比较 见表3。

表3 三组产妇不良反应、分娩方式及缩宫素使用率比较［n（%）］

3 讨论

虽然硬膜外阻滞被广泛应用于分娩镇痛，但存在起效慢、阻滞不完全、骶尾部镇痛不完善等问题［2］。有研究发现硬脊膜穿破硬膜外阻滞（DPE）能改善这些不足［3］。其穿刺方法等同腰硬联合阻滞，即在硬膜外穿刺完成后用腰麻针刺破硬脊膜，但并不直接在蛛网膜下腔注药，而是在硬膜外腔给药，然后按连续硬膜外麻醉管理。理论上硬脊膜穿刺形成的穿刺孔可以易化药物从硬膜外腔往蛛网膜下腔渗透，从而增强分娩镇痛效果，但实际临床研究显示效果并不明确［4］。DPE 技术穿刺针的规格选择较难把握［5］，针粗了头痛发生率增加，针细了并不能改善镇痛效果，相比硬膜外镇痛无优势［6］。有研究者将26G 穿刺针应用于DPE 分娩镇痛，结果显示仅在起效时间上略有差异［7］。CONTRERAS 等［8］比较25G 与27G 穿刺针在DPE 分娩镇痛的应用，结果除了起效时间，临床效果上无差别。因此，作者在DPE的穿刺方法上作改进，强调用更细的穿刺针（27G）反复穿破硬脊膜，在硬脊膜上留下多个细小的缝隙。相比用更粗的针（25G）单次穿破硬脊膜，推测这种改良的穿刺技术更能易化药物往蛛网膜下腔的渗透，且有利于硬脊膜的自我修复。当然，药物渗透并不完全取决于硬脊膜上留下的孔径［9］，还与药物浓度、容积、压力、硬膜穿刺孔与硬膜外注药点的距离有关。

作者认为，改良DPE 配合脉冲泵一起使用是较好的选择，有利于药物扩散，与SONG 等［10］研究类似。硬膜外分娩镇痛存在的骶尾部阻滞不全、镇痛不完善和腰硬联合镇痛存在一过性胎儿心动过缓、孕妇瘙痒等问题均可以在改良DPE 技术中得到改善。且本研究中并未观察到头痛的病例。相比意外穿破硬脊膜（18G 穿刺针），细针刺破硬脊膜后自愈时间更短，更易修复［11］。

本研究不足之处：（1）本研究是探索性研究，药物配方的设计参考姚尚龙等《分娩镇痛专家共识（2016）》和胡灵群等《无痛分娩中国行产科麻醉实施细则（2015）》，适合改良DPE 的最优用药方案需要更多研究确定。（2）本研究并未与传统的DPE 分娩镇痛作对照研究，相对于传统DPE 的优势需要更多的研究数据。（3）用细针反复穿破硬脊膜是一种新的思路，但具体穿破几次是最优方案需要进一步研究。本研究采用27G穿刺针穿破硬脊膜4次是基于硬脊膜有一定的修复能力［12］。但是，个体硬脊膜致密程度存在差异，穿刺相同次数是否能形成稳定的效果［13-14］，穿刺孔与药物分布的关系需要更多研究。

改良的DPE 穿刺方法无疑提供了新的思路，对于椎管内分娩镇痛而言，本临床研究表明，DPE 技术中硬脊膜上留下数个小孔隙比单个小孔在药物往蛛网膜下腔渗透方面更具优势，有助于提高分娩镇痛效果。