胎盘植入性疾病保留子宫治疗方法的研究进展

张燕萍 李朱林 张宜生*

胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders，PAS）是指胎盘绒毛不同程度的异常黏附或侵入子宫肌层的疾病。根据胎盘绒毛侵犯子宫壁深度的差异，可分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。近年来，随着剖宫产率的增加，PAS 的发病率显著增加［1］，对于年轻有生育要求的妇女，保留子宫的治疗方法逐渐替代传统切除子宫的方法。本文对保留子宫治疗PAS 的方法综述如下。

1 期待治疗

期待治疗，或单纯胎盘原位保留，是在胎儿娩出后将植入的胎盘部分或全部保留在植入部位，其理由是子宫、宫旁组织、胎盘的血供在分娩后会逐渐减少，导致绒毛继发性坏死，胎盘逐渐从子宫壁、穿透的邻近盆腔器官中分离出来［2］，可减少因强行剥离胎盘造成的大出血，适用于出血少、生命体征平稳的PAS 患者。TAKAHASHI 等［3］研究发现，植入胎盘组织≤4 cm 的患者采用期待治疗成功的可能性更大。期待治疗需要监测感染和阴道出血，包括出血量、体温、盆腔疼痛、盆腔超声（保留组织的大小）、实验室检查（血常规、凝血功能、阴道分泌物细菌学分析、必要查β-HCG）等。在常规应用缩宫素及抗生素的基础上，根据出血及感染指标的变化可采取保守性药物、手术治疗，必要时行子宫切除术。

2 药物治疗

药物治疗是通过药物作用促使滋养细胞变性坏死，促进胎盘组织排出、吸收，减少并发症的发生。SENTILHES 等［4］对167 例PAS 的多中心研究表明，在甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮等辅助药物干预的情况下，保守治疗的成功率为78.4%，而在无保守手术、药物干预的情况下，期待治疗PAS 的成功率低至30%。PAS 出血少、无感染迹象、保留子宫意愿强烈的患者，可选择药物治疗。治疗过程中需监测患者生命体征、生化指标、凝血功能、阴道流血量及胎盘组织排出情况。常用药物有以下几种：（1）米非司酮：一种孕激素受体拮抗剂，可竞争性作用于子宫内膜孕激素受体，使内源性孕酮失去活性，同时使特异性血管生成因子及血管渗透因子表达水平下降，干扰局部血管生成及其生理功能，使子宫-胎盘界面血液循环不良，导致底蜕膜及绒毛变性坏死，促进胎盘排出。目前，米非司酮的给药方案没有明确标准，单次口服剂量为25 mg～50 mg，用药时长1 周至数月不等。米非司酮常见的不良反应有子宫出血、恶心、呕吐、乏力等，但发生率低。需要注意的是，米非司酮用药过程中禁母乳喂养。（2）甲氨蝶呤（MTX）：是一种细胞周期特异性药物，主要作用于DNA 合成期的细胞，干扰滋养细胞的复制。LIN 等［5］对24 例稳定的PAS 患者给予甲氨蝶呤治疗，33.3%患者的植入胎盘自发性排出，5～7 个月内被完全吸收。甲氨蝶呤最常见的不良反应有溃疡性口腔炎、骨髓抑制、恶心和腹部不适等。TAN 等［6］使用低剂量MTX 治疗原位保留的PAS，患者在治疗过程中出现了严重的口腔急性粘液性溃疡，并伴有四级骨髓抑制和三级肝损伤。国际妇产科协会（FIGO）2018 年指南提出，在MTX 的有效性和安全性获得进一步证据之前，不建议将MTX 用于治疗PAS［2］。

3 保守性手术治疗

保守性手术治疗是保留子宫的手术方式，可保留PAS 患者的生育能力。STEINS 等 ［8］对287 例PAS 荟萃分析发现，保守性手术保留子宫的成功率约70%，月经恢复率约82%，再次妊娠率约73%，产妇死亡率4%。常采用术式有子宫填塞术、子宫压缩缝合术、动脉球囊闭塞术、动脉结扎术、子宫部分切除术、宫腔镜及HIFU。

3.1 宫腔填塞术 包括宫腔纱条填塞（UGP）和宫腔球囊填塞（UBT）。阴道分娩后宜用UBT，剖宫产术中可选用UGP或UBT。UGP 和UBT 可用于中期引产、出血少且胎盘植入面积较小的PAS，以及联合其他保守性手术治疗的PAS 患者。UBT 相对于UGP，具有成本高、操作简单、止血效果好等优势。UGP 有创伤、感染、无效填塞、隐匿性出血的可能性。

3.2 子宫压缩缝合术 PAS 继发产后出血经子宫收缩药物、子宫填塞术等处理无效时，可选择子宫压缩缝合术（UCS），其原理是通过纵向或横向机械性压迫有效挤压子宫壁弓状血管，植入部位子宫-胎盘血流明显减少、减缓、局部血栓形成而止血，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦使血窦关闭而止血。UCS 包括B-Lynch 及各种改良B-Lynch 缝合术。B-Lynch 缝合术的并发症有宫腔引流不畅、宫腔感染、宫腔粘连、子宫肌层缺血坏死等。CHO 子宫局部方块缝合法，通过压迫子宫内膜或肌层，可有效控制植入组织宫腔局部活跃性出血，与B-Lynch 缝合术背带式缝合相比，局部缝合压迫力度更大，适用于多个部位植入胎盘的缝合。局部性PAS和部分性PAS，可采用局部子宫封闭缝合法［9］，降低子宫前后壁一起缝合所致的宫腔引流不畅、粘连等风险。

3.3 动脉结扎术 产科大出血是PAS 严重的并发症，是围产期子宫切除的主要原因。孕期子宫动脉提供子宫及胎盘90%的血供，子宫动脉上行至髂内动脉，PAS 的治疗可选择行动脉结扎术来阻断子宫血供，为进一步行保守性手术或药物治疗争取时间。（1）子宫动脉结扎术：在剖宫产胎儿娩出后、胎盘娩出前行双侧子宫动脉结扎术，可有效减少PAS 患者产科大出血及子宫切除的发生。WAHEED 等［10］报道了1 例剖宫产术中意外发现的穿透性PAS，胎盘在宫底部穿透肌层，仅剩浆膜层包裹，全部胎盘原位保留并行双侧子宫动脉结扎术，术后5 个月胎盘完全排出。（2）髂内动脉结扎术：在19 世纪末首次被引入妇科手术，以控制晚期宫颈癌患者的难治性子宫出血，近年来逐渐被用于PAS。对于有经验的术者，双侧髂内动脉结扎术的平均操作时间约为10 分钟，可对PAS 大出血的患者快速止血。双侧髂内动脉结扎在很大程度上降低了脉压，从而将盆腔动脉转化为类静脉系统，血流量小，不会导致血管完全阻塞，会减少女性盆腔器官的血供，结扎后不久将出现侧支循环。

3.4 子宫部分切除（1）3-P 法：是2018 年FIGO 指南建议保守手术治疗PAS 的方法之一。3-P 法包括三个步骤：围手术期胎盘定位并通过胎盘上缘前方的子宫壁横向切口娩出胎儿；盆腔血运重建；植入部分子宫肌层切除术和子宫壁重建术。在PINAS 等［11］的研究中，接受3-P 法治疗的50 例患者均成功保留子宫，94%的患者术后8 周胎盘完全吸收、子宫重塑良好。但此方法长期的后遗症，特别是关于未来生育和妊娠并发症的发生，需要进一步去验证。（2）子宫肌壁切除术：近年来，采用子宫肌壁切除术及子宫修补术治疗PAS保留子宫成功的病例越来越多，该术式先采用止血带环扎子宫下段，胎盘剥离面缝扎止血，对于胎盘与子宫密切粘连者，可将植入部分胎盘与子宫肌壁一起切除，缝合肌层重塑子宫形态。对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入及植入面积小的PAS患者，行子宫前壁切除术能有效减少术中出血、降低子宫切除率及降低住院费用，且操作相对简单，利于推广，适用于基层医院［12］。

3.5 其他手术治疗 宫腔镜下电切术和高强度聚焦超声（HIFU）可用于治疗PAS。GOLAN 等［13］对12 例行宫腔镜电切术的PAS 患者进行研究，82%的患者恢复月经周期，18%的患者由于反复的宫腔操作出现严重宫腔粘连而闭经。HIFU除了用于治疗前列腺癌，还可用于治疗阴道分娩后的PAS。HIFU 消融过程中换能器产生的超声束可穿透腹部皮肤、皮下组织和膀胱，聚焦于PAS 病灶，当温度达到60 ℃，组织发生凝固性坏死，同时使胎盘组织与子宫肌层的粘附有所松动。YE 等［14］采用HIFU 治疗25 例分娩后PAS，作为进一步行宫腔镜电切术的预处理，均成功保留子宫，2 例术中出现子宫穿孔的并发症。

4 介入治疗

近几年来，介入治疗被越来越多的应用于PAS 保留子宫的治疗，可显著减少产后出血，降低子宫切除率［15］。介入治疗包括动脉球囊阻断术和动脉栓塞术。2020 年围分娩期产科出血介入治疗中国专家共识提出，PAS 是动脉球囊阻断术及动脉栓塞的适应症之一［16］。

4.1 动脉球囊阻断术 在PAS 剖宫产术前预防性将球囊导管植入动脉，胎儿娩出后断脐的同时立即扩张球囊，阻断盆腔血管，减少子宫胎盘血供。根据阻断血管位置不同可将动脉球囊阻断术分为腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉球囊阻断术。

4.2 动脉栓塞术 根据阻塞血管位置不同分为子宫动脉栓塞术、髂总动脉栓塞术、髂内动脉栓塞术。MEI 等［17］对177例PAS 患者的研究显示，动脉栓塞的成功率约90%，保留子宫成功的妇女中87%恢复月经周期，子宫切除率为11%。子宫动脉栓塞术（UAE）被广泛用于PAS、前置胎盘、瘢痕妊娠等疾病所致的产后出血。2019 年ALSHAMMARY 等［18］报道了1 例穿透性PAS 患者，胎盘侵犯临近器官，术后行UAE并成功保留子宫。UAE 的并发症包括栓塞后综合征（发热、疼痛、恶心、呕吐等）、动静脉血栓形成、异位栓塞、子宫内膜功能受损及卵巢储备功能下降、再次妊娠并发PAS 等。

5 结语

综上，PAS 保留子宫的治疗被越来越多的产科医生所认可，期待治疗、保守性药物治疗、保守性手术治疗及血管介入治疗等方法单独或联合运用，为PAS 患者提供更多保留子宫和生育能力的选择。虽然在治疗过程中面临着各种并发症发生的风险，但良好的治疗结局是医生和患者共同承担风险的结果。PAS 保留子宫的治疗需要构建一个多学科卓越医学团队，包括有经验的产科团队、妇瘤科、泌尿科、ICU、输血科、血管介入科、新生儿科、放射科、麻醉科以及专业的护理人员，在多学科卓越团队的合作下，预期诊断的PAS 比意外发现的PAS 有更好的母婴结局。