上肢活动对不同径路输液港导管尖端位置的影响

李俊 黄则勇

完全植入式输液港（TIVAD）是一种置入中心静脉的装置［1］，主要用于癌症患者细胞毒性或刺激性抗肿瘤药物静脉输注和静脉营养等治疗。较中心静脉导管（CVC）和经外周置入中心静脉导管（PICC）有外观隐蔽［2］，使用周期长，感染率低，可承受300 psi 的输液压力，维护周期间隔长以及生活便利等优点，非常适合需长期间断输液/化疗的患者［3］。输液港的远期并发症大多与导管尖端的位置有关［4］，其最适合的管尖位置应靠近上腔静脉和右心房交汇处（CAJ）或位于上腔静脉和右心房交汇处上方2 cm 的位置［5］。本文探讨上肢活动对不同径路输液港导管尖端位置的影响，以期对输液港置入与留置护理提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年8 月至2019 年12 月本院经右侧颈内静脉通路（46 例）和右锁骨下静脉通路（83例）植入输液港且在术中留有影像学资料的患者129例。

1.2 方法 所有患者均取体位一（平卧，右上肢自然下垂靠近躯干）在超声下使用Seldinger 技术置管［6］，以腔内心电图法［7］位管尖后植入港体妥善固定在右侧胸壁。术毕，取体位二（平卧，右上肢沿躯干长轴线向头端尽力伸展并远离头顶）与体位一摄片留档（C 型臂X 线机）。测量患者上肢从体位一向体位二移动过程中，输液港导管头端移动的距离D1，以及第七胸椎左缘的高度D2。

1.3 观察指标 精确测量CT 胸部平片第七胸椎左缘的高度D3 并与C 型臂X 线机影像上第七胸椎左缘的高度比较，以此为结果对导管头端实际移动的距离D 进行换算，减少C 型臂X 线机的测量误差。D=D1×D2/D3 1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件。正态分布且方差齐的计量资料采用（）表示，组间比较用t 检验，计数资料用%表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者从体位一至体位二输液港导管头端移动距离比较 见表1、图1。

图1 两组患者输液港导管尖端在体位一和体位二时的位置

表2 两组患者从体位一至体位二输液港导管头端移动距离比较（mm）

3 讨论

输液港的基座安置在胸大肌和皮肤之间，当上肢向上伸展活动时，胸大肌的活动会带动输液港的移动，进而带动导管发生移动。本资料显示，经右颈内静脉置港的患者有长达10 cm 余的皮下隧道，导管在隧道内的行走方向和导管在上腔静脉内的行走方向正好相反［8］。当上肢举起带动胸壁的港体时，导管向心脏方向移动。由于导管在颈部有180°的圆弧形转角，皮下隧道内的导管可能不易通过这个转角移向血管内，部分患者的导管会因此在颈部皮肤下形成折叠，最终使得管尖移向心脏方向较少。经右锁骨下静脉置港［9］的患者因无较长的皮下隧道，导管行进方向与锁骨下静脉走行方向成一个钝角且港体放置位置更靠近躯干的外侧。当上肢举起时，港体较右颈内静脉径路患者的港体更明显向躯干上方移动，并带动导管使之向远离心脏的方向发生位移。C 型臂X 线机可以在术中快速简便检测到导管的尖端位置［10-11］，但发射端距导管距离的远近会造成实际成像的放大和缩小。为精确测量输液港管尖移动的距离，作者用CT 成像测量第七胸椎左缘高度并与C 型臂X 线机成像的同一位置进行比较和换算，减小实际误差。

本资料显示，当患者上肢从体位一向体位二改变的过程中，经右锁骨下静脉径路的输液港导管头端会不同程度地向远离心脏的方向移动，移动范围（12.93±0.56）mm。而经右颈内静脉通路置管患者的管尖会向心脏的方向移动，移动范围（3.86±3.38）mm。两者移动方向相反，经右颈内静脉输液港管尖移动范围明显小于经右锁骨下静脉输液港管尖的移动范围。由于胸部CT 一般会要求患者双手向头顶上举起（同体位二），而日常生活中以及输液时上肢更多的会处于自然下垂的位置（同体位一）。因此，患者接受化疗药物时应保持上肢下垂有利于上腔静脉中较快的血流稀释药物。如在体位二的胸部CT 显示管尖在适宜位置，那么患者行走休息时输液港导管的尖端就可能会进入右心房，刺激心房壁而引起心律失常。由于输液港使用周期长，正确的导管位置意义重大。因此，在输液港植入和X 线摄片评估导管尖端位置时均应考虑上肢的位置对不同血管径路植入的输液港导管尖端位置的影响，有利于减少并发症的发生。因此，作者认为患者双手自然下垂贴近躯干可能是评估输液港导管尖端位置最适宜的体位。