颌下腺黏膜相关淋巴瘤伴大B细胞淋巴瘤转化1例报道

郭 俊，张建兴

（广州中医药大学第二附属医院超声影像科，广东 广州 510120）

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALTL）是指长期抗原刺激黏膜上皮相关组织产生免疫应答及局部炎症，并从无到有发生免疫反应性淋巴增殖，由良性到恶性，产生异常克隆而导致淋巴瘤[1]。MALTL 是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，属非霍奇金淋巴瘤的一种独立类型，约占非霍奇金淋巴瘤的8%左右[2]。它被认为是一种具有独特病因、病理和临床预后特征的低度恶性的惰性淋巴瘤，可以转化为恶性度较高的淋巴瘤，其最常见原发部位为胃肠道，原发于颌下腺的比较少见。现将我院收治的1例颌下腺黏膜相关淋巴瘤伴大B细胞淋巴瘤转化病例报告如下。

1 临床资料

患者，女，69 岁，因“发现右侧颌下肿物8 月”于2019 年11 月25 日入我院。8 个月前肿物约两拇指指甲大小，近几个月自觉肿物增大。专科查体：右颌下区扪及一肿物，质中，边界清，表面尚光滑，活动度尚可，无压痛，无搏动及波动感，肤温、肤色如常。实验室检查：血常规：单核细胞数0.66×109/L，单核细胞百分比10.9%；生化：乳酸脱氢酶250 U/L；抗核抗体（+），抗核抗体核型：颗粒型/胞浆颗粒型，效价：1∶100；超敏C 反应蛋白12.8 mg/L；类风湿自身抗体、免疫6 项等均未见异常。影像学检查：①浅表超声：入院前门诊第一次超声示肿块大小约2.4 cm×1.9 cm×1.5 cm（2019-08-20），第二次超声示肿块大小约3.4 cm×3.0 cm×2.4 cm（2019-10-30）。入院后超声（2019-11-25）：右侧颌下腺内见一低回声肿块，大小约：3.7 cm×3.0 cm×2.1 cm，边缘欠光整，形态欠规则，纵横比＜1，内回声欠均匀，后方回声稍增强，CDFI：肿块内部及周边可见稍丰富血流信号。②MRI 平扫及增强：右侧下颌下腺肿大，局部见一类圆形异常信号影，边界尚清楚，大小约2.6 cm×2.1 cm×3.3 cm，T1WI 呈低信号，T2WI 及T2W2 压脂序列呈稍高信号，内见混杂信号影，增强扫描呈明显不均匀强化，见图1，提示恶性肿瘤可能。手术完整切除右颌下腺及颌下腺肿物，送病理检查。镜下颌下腺腺体破坏、萎缩，周边可见淋巴组织结节状弥漫增生，部分区域淋巴细胞偏大，呈泡核状，核仁明显，可见核分裂象，另见淋巴细胞侵犯至周边脂肪组织。免疫组化结果：CD20（弥漫+），CD21（显示滤泡中心扩张），Ki-67（60%+），CD43（+），CD3、CD23、IgG、BCL-2、BCL-6、MUM-1（部分+），CD138、CD38、CyclinD1（散在+），CD10（少数+），IgG4（个别+），CK、CD5（-）。分子病理结果：分子EBER（-）。B细胞淋巴瘤克隆性基因重排检测结果为：IGH 阳性，IGK 阳性。病理诊断：右颌下腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤伴有弥漫大B细胞淋巴瘤转化。右颌下腺淋巴结3 枚，均未见肿瘤。术后11 个月电话随访患者述新发耳后肿物，但拒绝就医诊治。

图1 影像学图片

2 讨论

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）与MALTL 均是非霍奇金淋巴瘤的主要亚型，最常见的结外受累部位是胃肠道。原发于涎腺的淋巴瘤少见，约占涎腺肿瘤的2%左右[2]，且大部分涎腺肿瘤发生于腮腺。涎腺淋巴瘤的发生与自身免疫和慢性感染相关[3]。部分MALTL 可以向恶性程度更高的大B细胞淋巴瘤转化，文献较少，检索有数十例MALTL 伴有DLBCL转化，大部分发病部位为胃肠道，此外有骨髓、鼻腔、结膜、眼眶、涎腺、乳腺等，其中有1例涎腺MALTL转化为DLBCL，1例胃MALTL 并发脾门DLBCL，1例两者在全身多灶性交替出现[5-7]。涎腺淋巴瘤多表现为局部渐进性增大的无痛性肿块，可伴发热、淋巴结肿大，好发于中老年群体。

该患者入院检查有血清乳酸脱氢酶（LDH）升高，免疫组化BCL-2、BCL-6 基因异常，文献认为这些因素可单独或联合预测患者预后，此外单核细胞计数、Ki-67、MUM-1 表达也是预后影响因素[4，5]。其中增殖指数指标Ki-67 是MALTL 伴DLBCL 转化的一种量化指标，在MALTL 中阳性细胞数≤20%，本例患者阳性细胞数为60%。临床表现及常规超声检查缺乏特异性，易误诊，需与多形性腺瘤等鉴别。多形性腺瘤是颌下腺最常见的良性肿瘤，多见于中青年，可有钙化灶。本例患者增强CT 表现符合恶性肿瘤特点，但仍不具有特异性，提示增强影像学检查更具有诊断价值。确诊依赖术后的病理组织学检查、免疫组化及淋巴细胞克隆性分析，可进一步明确淋巴瘤的组织亚型。

颌下腺黏膜相关淋巴瘤是比较少见的肿瘤，临床特点不明显，多以颌下区无痛性肿块为首发症状，伴有大B细胞转化后，恶性程度增高。超声可清晰显示颌下腺肿块大小、边界、形态、内部回声及与周围软组织的解剖关系，且便捷、易重复，可作为首选检查方法，但超声诊断具有一定难度，结合增强影像检查有助于提高肿块良恶性鉴别能力，减少误诊，最终确诊仍依赖病理学检查。颌下腺黏膜相关淋巴瘤治疗方法以手术切除为主，术后辅以放化疗，发生大B细胞转化后建议对患者加强随访及宣教，予以及时规范化治疗。