脑白质高信号与颈动脉易损斑块的关系

冯 微，李建玲，张 炜，高 文，殷振江，程纪龙，罗 瑞，梁文宝

（克拉玛依市中心医院神经内科，新疆 克拉玛依 834000）

脑白质高信号（white matter lesions，WML）指侧脑室旁或皮层下白质呈对称分布的病灶，在MRI的T2和FLAIR 序列上呈高信号影，是一类特殊的脑小血管病[1]。WML 极易被忽视，因为其起病隐匿、进展缓慢，多于体检或出现相关症状时发现，且其相关症状多为步态障碍、尿便障碍、认知障碍及痴呆等。研究发现[2]，WML 患者更易发生缺血性脑卒中。给患者、家属乃至社会带来沉重的经济压力及负担，也严重影响患者生活质量。缺血性脑卒中的发生由很多危险因素促成。有研究表明[3]，约19%～35%的缺血性卒中是由颈动脉粥样硬化引发的；也有研究显示[4]，约70%的致死性缺血性卒中由动脉粥样硬化斑块破裂导致，但其中2/3 以上未发生责任血管的显著性狭窄。因此，动脉斑块的稳定性与缺血性卒中关系密切，及早准确判断动脉斑块的稳定性，采取相应干预措施，可以有效降低卒中的发生风险。易损斑块是指高危的、可能迅速发展为恶性血管事件的斑块[5]。其易损性主要表现在斑块的成分和结构不稳定，容易在短期内急速进展导致管腔严重狭窄或闭塞，引起血栓形成、斑块内出血等。本研究主要探讨WML与劲动脉易损斑块的相关性，以期为脑白质高信号患者的预防及后期个性化治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年1 月-2019 年12 月就诊于克拉玛依市中心医院存在颈动脉斑块的患者238例，均完善头颅MRI、生化、血清Hcy 水平等。根据Fezakas 量表评价脑白质高信号，将患者分为轻度及以下脑白质高信号组（0～1 分）和中重度脑白质高信组（2～6 分）。本研究患者均同意参与此项研究。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年满18 周岁并且愿意配合行颅脑MRI、劲动脉超声、Hcy 检测、生化检测；②神经系统检查无异常。排除标准：①患有严重心、肺、肝、肾或恶性肿瘤者；②患有各种神经系统疾患者；③不能完善头颅MRI 者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料 使用统一规范的登记表按编号收集所有研究对象的基本信息，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史等，患者入院时常规完善血Hcy。

1.3.2 MRI 检查 采用Siemens Trio Tim 3.0T MR 扫描仪进行头颅MRI 检查，包括矢状位T1WI（TR 360.0 ms，TE 2.5 ms，层厚4.0 mm）、横轴位T2WI（TR 7140.0 ms，TE98.0 ms，层厚4.5 mm）及横轴位T2液体衰减反转恢复序列（TR 6500.0 ms，TE 91.0 ms，TI 2130.0 ms，层厚4.5 mm）。所有MRI的判读均由2 名神经内科医生和1 名对病史不详的影像科医生独立完成，诊断结果不一致时，少数服从多数。WMH在MRI的T1加权像等或略低信号、液体衰减反转恢复（FLAIR）序列和T2加权像略高信号病灶，分为侧脑室旁WMH 和脑深部WMH。

1.3.3 WMH评分 采用Fezakas 量表[6，7]分别对侧脑室旁脑白质高信号（PVH）及深部脑白质高信号（DWMH）进行评分。PVH评分：0 分：无病变；1 分：帽状或者铅笔样薄层病变；2 分：病变呈光滑的晕圈；3 分：不规则的侧脑室旁高信号，延伸到深部白质。DWMH评分：0 分：无病变；1 分：点状病变；2分：病变有融合趋势；3 分：病变大面积融合。两部分评分之和为WMH 最终评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，计数资料用[n（%）]表示，两组间比较用χ2检验；计量资料用（）表示，两组间比较用t检验。两变量的关系用Spearman 相关分析，WMH的相关危险因素采用多重Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 238例患者中，轻度及以下脑白质高信号组118例，中重度脑白质高信号组120例。两组性别、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒比例及Hcy 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、高血压及易损斑块比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

2.2 WML评分与各指标的相关性 Spearman 相关分析显示，WML评分与年龄、高血压、颈动脉易损斑块呈正相关（r=0.416、0.147、0.319，P均＜0.05）。

2.3 发生WML的危险因素分析 将年龄、高血压、颈动脉粥样硬化斑块稳定性纳入多因素Logistic 回归分析（二分类赋值，年龄以60 岁为界），结果显示，年龄、高血压病、颈动脉斑块是WML的独立危险因素，见表2。

3 讨论

近年来，由于头颅CT、MRI 技术的普遍应用，越来越多的WML 患者被发现，但是因其无症状或症状非常轻微而被医生及患者所忽视。WML 是一组多种因素造成的影像学所描述的临床综合征，认知功能障碍及运动障碍是WML 常见的两组症状。WML还会增加脑卒中的风险，给患者及家属的生活质量造成很大影响，还会给社会带来沉重的负担[8]。因此，为了早期发现并干预WML，研究WML的发病危险因素是非常有必要的，及早规避可干预的危险因素，可有效降低WML的发病率及减轻WML的严重程度。

本研究发现，轻度及以下脑白质高信号组和中重度脑白质高信组患者的颈动脉易损斑块、高血压、年龄存在差异，其可能的机制是年龄、高血压、动脉粥样硬化易损斑块与WML的发生具有密切的关系。WML 属大脑退行性变，随着年龄的增加，WML的检出率也越高。年龄每增长10 岁，其风险增高2～3 倍[9]。大部分白质神经纤维为有髓鞘纤维，髓鞘碱性蛋白和卵磷脂等脑内蛋白在成年后逐渐减少，且大多白质神经纤维的长度在正常衰老过程中大幅缩短，因此年龄增长可引起WML[10]。随着年龄的增长，脑血管密度降低，老年皮质纹状体区及大脑区域脑血管密度平均下降约16%[11]。同时，脑血管随着年龄的增长扭曲加重，在一定程度上使血流动能损失，造成脑组织缺血缺氧，进而导致WML[12]。

高血压是WML的重要危险因素，大脑半球白质位于皮质深穿支动脉供血的终末区，较皮质更易受到缺血损伤，长期高血压引起深穿支动脉与颅内小动脉血管壁增厚和玻璃样变性，导致该血管供血区脑血流灌注下降，进而引起脑深部白质缺血性损伤[13]。同时，由于脑循环自动调节功能受损，也可导致脑血流灌注减少，引起继发性脑白质缺血性损伤[14]。此外，长期高血压可使血脑屏障受损，诱发局部脑水肿，血脑屏障通透性改变使炎性血浆蛋白等有害物质渗透进入血管周围间隙和脑组织，对血管造成慢性损伤[15-17]，导致脑白质病变。有研究显示[18]，血压越高，WML 风险也越高，有效控制高血压可降低WML的发生风险。

近年来，缺血性脑卒中的病死率逐年升高，而颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性脑卒中的主要原因之一。WML 常见的两组症状是认知功能障碍及运动障碍，此外还会增加脑卒中的风险。对颈动脉斑块的深人研究发现，斑块所致的管腔狭窄并不是导致缺血性脑卒中事件的唯一因素，斑块的组成成分和易损性与之关系更加密切。因此，早期准确诊断斑块的组成成分和易损性能极大地降低缺血性脑卒中的病死率。易损斑块的主要组成成分包括大脂质核、薄或破裂的纤维帽、斑块内出血、新生血管及炎性细胞。颈动脉粥样硬化斑块是脑白质疏松的危险因素，且与皮质下脑白质疏松相关性更密切，易损斑块在其中起重要作用，颈动脉粥样易损硬化斑块破裂后可能通过颅内Willis 动脉环，可导致患侧或健侧甚至双侧脑白质疏松。

本研究表明，年龄、高血压、劲动脉易损斑块为WML的危险因素，与WML的发生呈正相关。另外，糖尿病、吸烟、高脂血症也是WML 危险因素，但本研究未得出相应结论，可能与本研究纳入的研究对象有关。本次研究未采用与正常对照组比较的方法，而是根据Fezakas评分，将WML 患者分为轻度及以下脑白质高信号组和中重度脑白质高信组，这可能是未得出与上述研究一致结果的原因。

综上所述，年龄、高血压、颈动脉易损斑块均为WML的独立危险因素。