手术治疗胆结石的临床研究

郭 欣

（天津市第三中心医院肝胆外科，天津 300170）

近年来，随着人们生活水平的提高，饮食习惯发生变化，胆结石（gallstones）的发生率不断提升[1]。临床大多数胆结石患者早期无明显症状，但随着病情的发展，结石不断增大，患者会表现出疼痛、腹痛、黄疸、发热等症状，严重时会出现多种并发症，发生肝脓肿、胆道出血及急性化脓性胆管炎等，严重威胁患者的生命安全[2]。因此，及时有效的治疗具有重要的临床价值。目前，临床对胆结石以根治性手术治疗为主，通过手术方式取出结石，可以有效避免疾病恶化[3]。但是手术方式较多，不同手术方式的优缺点不同[4]。因此，合理选择手术治疗方式是治疗肝结石的关键。基于此，本文对传统开腹手术、腹腔镜手术、内镜联合治疗胆结石等相关研究进行综述，以明确胆结石的手术治疗方案。

1 传统开腹手术治疗

传统开腹切除术是治疗胆结石的常规方法，该手术技术已经比较成熟和安全[5]，但开腹手术对患者创伤较大，术后并发症相对较多，患者恢复时间较长[6]。传统胆管切开取石手术可有效对胆管进行管理，保证胆管内胆汁的流通性[7]。与此同时，肝叶切除术治疗胆结石方式也较为常见，同样可获得良好的治疗效果。有研究[8]对胆结石患者采用肝叶切除术治疗，结果显示治疗总有效率为93.78%。该结论了证明肝叶切除术治疗胆结石的效果，但是对于本身存在胆管狭窄的患者，应尽量慎重选择该手术，从而避免对病灶产生影响。阮新贤[9]的报道中对26例老年胆结石患者采用肝叶切除术治疗，结果显示患者术后并发症发生率高，治疗总有效率为84.26%，分析认为由于老年患者机体的特殊性，手术耐受性相对较差，从而会影响手术效果。曾锋[10]对84例肝内胆管结石患者分别采用肝段切除和胆管切开取石术治疗，结果显示肝段切除患者手术时间、术中出血量、住院时间均短于胆管切开组患者，术后并发症发生率（5.17%）低于胆管切开组（14.29%），总有效率（96.03%）高于胆管切开组（77.89%）。由此可见，对于肝内胆管结石患者采用肝段切除术治疗的效果优于胆管切开术。总之，在传统开腹手术的治疗上，需要结合患者的结石部位、数量、大小等进行选择；在权衡利弊的前提下，选择创伤小、治疗安全性高的术式。关于开腹手术，目前仍然无统一标准术式，需要结合患者的实际情况，选择适宜的手术方式，从而提高治疗效果。

2 内镜微创治疗

2.1 腹腔镜胆囊切除术 随着现代医疗技术的发展，腹腔镜治疗胆结石的临床研究获得了长足的发展。腹腔镜属于微创手术，具有创伤小、恢复快的优点[11]。在治疗胆结石过程中，通过腹腔镜可进行胆囊切除术、胆总管切开取石术[12]，这两种术式均可改善胆结石造成的影响。万西俊[13]纳入了90例胆结石患者，将其随机分为两组，分别采用开腹胆囊切除术（对照组）与腹腔镜胆囊切除术（观察组）治疗，结果显示观察组手术时间、住院时间、术后排气时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，且术后疼痛评分低于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石效果确切，可缩短手术时间和术后排气时间，减轻术后疼痛评分，预防并发症的发生，有利于患者术后恢复。因此，腹腔镜胆囊切除术是一种安全、有效的治疗方案，同时手术切口小，术后恢复快，可作为治疗胆结石的首选方式之一。另外，目前腹腔镜胆总管切开取石术已取代了传统开腹手术，该术式可通过腹腔镜观察胆总管结石的具体情况，具有良好的术野，可取得良好的治疗效果。

2.2 腹腔镜胆总管切开术 在现代医疗技术的推动下，腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术已逐步在临床应用。腹腔镜胆总管切开取石术利用腹腔镜的优势，将胆道镜插入后完成取石，并且在手术结束后进行T 管引流处理[14]。该术式有效融合了软镜和硬镜的特点，手术中具备良好的视野，可有效治疗胆结石。朱星屹[15]的研究将52例胆总管结石患者随机分为对照组和观察组，分别采用开腹胆总管切开取石术和腹腔镜胆总管切开取石术治疗，结果显示观察组治疗总有效率（92.15%）高于对照组（80.23%），并发症发生（5.13%）低于对照组（24.11%），且患者的临床手术指标均优于对照组（P＜0.05）。由此可见，腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆结石可提高总有效率，降低并发症发生率，且手术指标改善显著，具有理想的应用效果。另外，张哲[16]的研究采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆结石，结果显示治疗总有效率为90.45%，但是术后并发症发生率较高，特别是部分患者因为并发症的影响，出现胆道狭窄、出血、胆漏等情况，严重影响患者的康复。因此，腹腔镜胆总管切开取石引流术存在诱发并发症的风险，可能会影响手术效果和患者康复。有学者[17]对腹腔镜胆总管切开取石引流术进行研究，与其他术式比较，发现术后患者胆漏发生率较低。虽然腹腔镜胆总管切开取石术存在胆漏的风险，但通过术后禁食可以获得自愈，其整体治疗效果显著，具有重要的临床应用价值。临床在应用腹腔镜胆总管切开取石术时应该加强对并发症的观察和预防，术后可通过针对性的护理干预，以减轻并发症对手术效果的影响。

2.3 胆道镜手术 胆道镜是治疗胆结石最早的内镜技术，通过切开胆总管或胆囊管残端后，经过胆道内插入胆道镜，观察胆道内结石的情况，可明确胆结石的位置、大小、数量，有效确保取石的实际效率[18]。但需要注意的是，胆总管狭小、合并严重心功能衰竭或出血症状的患者应谨慎应用胆道镜[19]。因此，应用胆道镜手术治疗胆结石必须严格把控手术指征。为了提高胆道镜手术治疗的安全性，临床通常采用胆道镜联合腹腔镜治疗，即通过腹腔镜胆囊切除术后，再通过胆道镜，对胆囊管进行探查取石治疗[20]。皮儒先等[21]对70例胆囊结石合并胆总管结石患者分别采用腹腔镜联合胆道镜（观察组）和开腹胆总管切开T管引流术（对照组）治疗，结果显示观察组术中出血量、手术时间均小于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果确切，手术时间短，术中出血量少，可减轻对患者的创伤，且术后并发症少，利于患者康复，从而确保良好的手术效果。但是大量临床试验显示，该法术前必须进行胆道镜处理工作，对胆道进行造影管控，特别是窦道扩张后，应通过胆道镜全面观察结石情况，如结石较小，应采用网篮取石[22]。反之，则应先进行碎石，再进行集中取石，才能保证手术效果。有研究证实了该法的优势，与传统开腹取石术治疗胆结石比较，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的总有效率较高，且手术时间和住院时间较短[23]。因此，采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石，可提高治疗效果，促进患者术后恢复，应用效果理想。

2.4 电子十二指肠镜 电子十二指肠镜治疗是通过十二指肠镜对患者进行取石，在造影检查后，寻找胆结石并取石[24]。该术式临床主要应用于传统手术治疗后复发、胆总管结石合并黄疸、化脓性胆管炎患者[25]。临床通常使用腹腔镜与电子十二指肠镜联合治疗胆结石。姜宁宁等[26]的研究中指出，十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆结石的临床效果显著，术后并发症发生率低，有效性和安全性良好。王安江等[27]的研究纳入了120例胆结石合并胆总管结石患者，将其随机分为对照组和观察组。对照组采用常规开腹取石术治疗，观察组实施腹腔镜联合电子十二指肠镜治疗，结果显示观察组手术时间、术后排气时间、胃肠功能恢复时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）。由此可见，十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆结石在手术时间、术中出血量、术后恢复方面更具有优势，值得临床应用。十二指肠镜治疗胆结石只需要将患者的十二指肠乳头括约肌切开，即可直接取石，有效减轻了患者的痛苦[28]。但是在十二指肠镜切开取石过程中，容易造成患者乳头括约肌感染或出血，从而导致患者出现胆道炎等并发症。因此，需要联合腹腔镜进行治疗，两者联合可以更好地确保患者括约肌的完整性，有效预防和减少术后并发症的发生。同时，十二指肠镜与腹腔镜联用更有利于术后取石，也有利于胆道残余结石的清除，避免或减少胆道、十二指肠的损伤。因此，腹腔联合十二指肠镜可作为临床治疗胆结石的有效方式之一。

2.5 保胆内镜取石术 保胆内镜取石治疗是患者要求保留胆囊的主要治疗方式，该治疗方式同样属于微创治疗，也具备创伤小、术后恢复快的优点[29]。在治疗时，可根据患者的意愿和胆囊情况，采取取石保胆的保守治疗，以保留患者的胆囊。在纪孝国[30]的研究中对24例老年胆结石患者进行保胆内镜取石治疗，结果显示结石清除率为87.19%，患者术中出血量少，术后恢复良好。由此可见，在对胆结石患者进行治疗时，可根据患者的胆囊情况采取胆囊取石保胆治疗。分析原因，保胆内镜取石可通过内镜获得良好的术野，提高取石率。同时，内镜治疗对患者创伤小，对胆囊功能影响较小，可有效保留胆囊，促进患者术后快速康复，胆囊功能得以恢复。目前，临床常见的保胆内镜取石术主要有腹腔镜微创保胆取石、开腹内镜微创保胆取石以及腹腔镜辅助内镜保胆取石，上述方法即能够满足患者的心理需求，还能满足其生理需求。

3 总结

目前，临床上治疗胆结石的手术方案较多，传统开腹取石术对患者的创伤较大，术后恢复慢，应用具有一定的局限性。随着微创技术和设备的发展，微创手术治疗胆结石已成为主流方式，且腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜治疗胆结石均存在一定的优势与不足。其中腹腔镜联合各种内镜治疗胆结石可实现互相补充、协调的作用，实现对胆结石的微创治疗，但必须依据患者的个体差异和疾病特点，对手术方案的可行性进行合理选择，从而提高治疗效果和安全性。总之，联合内镜治疗胆结石已经成为一种趋势，多种内镜联合治疗可有效实现优势互补，提高临床疗效的作用。