以反复发热和关节痛为主要表现的儿童谷固醇血症

庄丽丽，姚文，刘海梅，李国民，张涛，管皖珍，李一帆，孙利

(1.南京医科大学第一附属医院 儿科，江苏 南京 210029； 2.复旦大学附属儿科医院 风湿科，上海 201102)

谷固醇血症，又称植物固醇血症，是由三磷酸腺苷结合盒G亚家族(ATP binding cassette subfamily G，ABCG)的成员5和8编码基因突变引起的一种非常罕见的固醇代谢相关的常染色体隐性遗传疾病。根据基因频率估计，该病发病率约为1/20万[1]。ABCG5和ABCG8基因编码的蛋白胆小管膜异源二聚体蛋白调节谷固醇和胆固醇的吸收及排泄[2]，ABCG5和ABCG8任一基因的突变可导致肠道吸收植物固醇增加、通过胆汁排泄减少，引起血植物固醇(包括谷固醇、菜油固醇、豆固醇等)指标升高[3]。谷固醇血症的临床表现主要包括黄色瘤(肌腱黄色瘤和结节性黄色瘤)、关节痛、早发性动脉粥样硬化[4]，一些患者也可出现或仅表现为血液学异常，包括巨血小板减少症、口型红细胞溶血性贫血和脾肿大[5]。谷固醇血症国内外儿童病例报道较少，临床表现差异性大，为提高临床医生对该病的认识、减少误诊误治，作者就1例最初误诊为幼年特发性关节炎，后经基因分析确诊为ABCG5基因复合杂合突变导致的谷固醇血症儿童病例的临床资料进行分析总结。

1 临床资料

1.1 现病史

患儿女，6岁6个月，出生于2011年3月，因“反复膝关节疼痛1年”于2017年9月就诊于复旦大学附属儿科医院。2016年9月，患儿无明显诱因出现右膝关节肿痛，查外周血示白细胞数(WBC)和中性粒细胞比例正常，C反应蛋白(CRP)56 mg·L-1、红细胞沉降率(ESR)104 mm·h-1、血红蛋白(Hb)90 g·L-1、血小板(PLT)100×109L-1、血总胆固醇(TC)6.87 mmol·L-1、低密度脂蛋白(LDL)4.17 mmol·L-1，予抗感染治疗后关节症状缓解。2017年5月，患儿出现左膝关节肿痛，外周血检验结果与2016年9月的类似(见表1)，经抗感染治疗后关节症状缓解。2017年7月，患儿再次出现右膝关节肿痛，此次伴发热，查外周血示WBC 3.84×109L-1、CRP 40 mg·L-1、ESR 90 mm·h-1、Hb 80 g·L-1、PLT 90×109L-1，伴血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及TC水平升高。右膝关节磁共振成像(MRI)检查示关节腔中有少量积液。完善血病原学检查、影像学检查及骨髓涂片等检查后不支持感染性关节炎、肿瘤和血液系统疾病，外院拟诊为“幼年特发性关节炎并发噬血细胞综合征”倾向，予甲基泼尼松龙25 mg·d-1分2次静脉滴注治疗，并予双氯芬酸钠缓释片、保肝降脂药对症支持治疗。治疗后患儿体温恢复正常，关节疼痛改善，复查CRP、ESR、AST和ALT正常后出院。出院后继续口服甲基泼尼松龙片12 mg·d-1、双氯芬酸钠和阿托伐他汀钙。患儿于2017年8月25日常规复查时发现PLT 80×109L-1，予收住入院。住院期间患儿出现发热，无关节疼痛，伴贫血，Hb最低降至90 g·L-1，PLT最低降至13×109L-1，完善检查，除轻度脂肪肝外，浅表淋巴结、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏B超检查均未见明显异常，抗感染治疗无效，排除感染、肿瘤后，予甲基泼尼松龙30 mg·d-1分2次静脉滴注和人丙种球蛋白支持治疗，PLT升至96×109L-1，体温正常，予出院，出院后继续甲基泼尼松龙片16 mg·d-1分2次口服及保肝降脂药物口服。出院6 d后(2017年9月20日)，患儿再次出现左膝关节疼痛和发热，收入复旦大学附属儿科医院风湿科。

表1 患儿病程中主要症状和外周血检测结果

1.2 既往史和家族史

患儿2岁起出现骶尾部皮肤黄色瘤，4岁时右膝关节、5岁时双侧肘关节伸侧面出现黄色瘤。4岁时发现血TC水平增高，予吉非罗齐口服，因出现药物过敏反应予停药改低脂饮食。于2016年8月行骶尾部皮肤黄色瘤切除术，病理检查示组织被覆复层鳞状上皮，真皮及皮下见巢状或弥漫片状分布的组织细胞，细胞呈梭形或泡沫样，部分区可见多核巨细胞(图1)。目前骶尾部仍有黄色瘤(图2)。患儿父母亲血TC水平正常，无家族性高胆固醇血症、黄色瘤、早发性冠心病或猝死家族史。

图1 患儿骶尾部黄色瘤病理形态

1.3 入院体格检查

骶尾部可见0.5 cm×2 cm的黄色瘤(图2)。双侧肘关节(未留取照片)和右膝关节(图3A)伸侧面可见皮肤黄色瘤，大小约0.2 cm ×0.5 cm，边界清晰，固定，质地中等。左膝关节稍肿、局部皮肤温度升高、关节活动稍受限，伴左膝关节下方附着点固定压痛。余体格检查未见明显异常。

图2 患儿骶尾部黄色瘤(2017年9月)

1.4 入院辅助检查

外周血CRP、WBC、Hb、PLT、ESR、TC、ALT检测结果见表1，中性粒细胞比例0.783，血清铁蛋白188.3 ng·ml-1。外周血涂片示红细胞形态未见明显异常，可见巨血小板。骨髓涂片示骨髓增生，粒系可见毒性变，未见吞噬细胞，排除血液系统疾病。病原微生物学检查均未见明显异常。自身抗体谱示抗核抗体1∶100(+，核颗粒型)和抗干燥综合征抗体A阳性(+)，其他自身抗体均为阴性，补体C3和C4正常。血、尿氨基酸分析未见异常。双侧膝关节超声检查示左侧髌上囊内积液，左侧髌骨下段局部韧带局灶性改变(图3B)，右侧膝关节未见明显局灶性异常。膝关节MRI示左髌骨、股骨远端及胫腓骨近端骺软骨T2W1抑脂信号增高，左膝关节少量积液(图3C)。全外显子组测序结果：存在ABCG5基因(NM_022436.2)第10外显子c.1336C>T(p.R446X)和第4外显子c.496delC(p.R157Afs19)复合杂合突变，其中c.1336C>T位点突变为母源性，已报道可致谷固醇血症[5]；c.496delC位点突变为父源性，目前未见报道，软件分析提示为致病性突变，见图4。

图3 患儿皮肤黄色瘤及关节检查情况 A.2017年9月右膝关节伸侧面黄色瘤； B.2017年9月膝关节超声检查示左侧髌上囊内积液，左侧髌骨下段局部韧带局灶性改变； C.2017年9月左侧膝关节MRI示左髌骨、股骨远端及胫腓骨近端骺软骨T2W1抑脂信号增高，左膝关节少量积液； D.饮食控制和消胆胺口服1年后(2019年12月)双侧膝关节黄色瘤消退

图4 患儿与其父母位点检测结果图谱 A.ABCG5基因(NM_022436.2)第10外显子c.1336C>T(p.R446X)，为母源性；B.ABCG5基因(NM_022436.2)第4外显子c.496delC(p.R157Afs19)位点缺失突变，为父源性。图中F为父亲，M为母亲，P为患儿

1.5 诊断和治疗

患儿病程中有反复膝关节肿痛，伴局部皮温高，活动受限，伴有反复发热、血小板减少、血炎症指标升高，影像学检查示患儿关节肿痛非滑膜炎，结合自身抗体检查，暂不支持某类自身免疫性疾病，结合其它辅助检查结果，感染、血液、肿瘤疾病依据不足，因此拟诊“结缔组织病”。考虑患儿自幼皮肤黄色瘤伴高胆固醇血症，但父母血总胆固醇正常，不支持家族性高胆固醇血症；同时患儿存在非典型的伴发热、贫血和血小板减少的可疑关节炎，不排除单基因自身炎症性疾病、遗传代谢病，故治疗的同时进行全外显子组测序。患儿拟诊“结缔组织病”后，予布洛芬口服解热镇痛、甲基泼尼松龙静脉滴注抗炎及保肝、降脂等治疗。经上述治疗，患儿体温正常，关节肿痛好转，血CRP、ESR、PLT正常，Hb 99 g·L-1，予口服甲基泼尼松龙、布洛芬，出院门诊随访。2017年11月23日，根据全外显子组测序结果，修正诊断为谷固醇血症。治疗上予逐步减停糖皮质激素，继续布洛芬口服抗炎，同时予低胆固醇和严格控制植物固醇饮食，并门诊随访。

1.6 随访

2018年1月14日，患儿再次出现发热，伴有双侧腕关节和髋关节疼痛，CRP和ESR水平显着升高，并伴有贫血(实验室检测结果见表1)，血固醇谱检测示血植物固醇水平升高(二氢固醇12.49 μmol·L-1、菜油甾醇112.12 μmol·L-1、豆甾醇56.11 μmol·L-1、谷固醇621.83 μmol·L-1)，外周血涂片见巨血小板，B超检查未见脾肿大或动脉粥样硬化。治疗上予严格饮食控制联合口服胆甾胺5 g·d-1和布洛芬40 mg·(kg·d)-1分4次口服，体温控制不佳，改萘普生0.15 g·d-1口服抗炎治疗。后患儿体温渐恢复正常，血CRP、ESR、AST、ALT水平降至正常。患儿出院后门诊规律随访，未再出现发热和关节痛，萘普生于6个月后停药，1年后停止口服胆甾胺。经3年随访，患儿黄色瘤逐渐消退(图3 D)，未出现发热和关节痛，血CRP、ESR、Hb和PLT指标均正常。

2 讨 论

在正常人体内，饮食中约50%的胆固醇会被吸收，而植物固醇的吸收率<5%，ABCG5/ABCG8异二聚体转运蛋白可优先将游离固醇从肝细胞或肠上皮细胞输出到管腔促进排泄，故血浆中植物固醇浓度很低[6]。ABCG5/G8蛋白也是胆道胆固醇排泄和跨肠胆固醇丢失的主要流出泵。因此，部分植物固醇血症患者伴有高胆固醇血症。ABCG5或ABCG8基因缺陷患者，其血浆植物固醇水平较正常人高40倍[7]。植物固醇高至30～40 mg·dl-1可引起黄色瘤，而胆固醇需要更高的水平(约400 mg·dl-1，相当于21.62 mmol·L-1)才引起黄色瘤[8]。本例患儿血植物固醇水平增高同时伴有高胆固醇血症，但胆固醇水平未达到可引起黄色瘤水平，与文献报道相符。

目前已有100多个附有详细基因诊断的谷固醇血症病例的报道，亚洲人种患者主要以ABCG5基因突变为主，高加索人患者主要以ABCG8基因突变为主[9]。XU等[10]对18例中国儿童谷固醇血症患者行基因学分析示，12例存在ABCG5突变，5例存在ABCG8突变，其中1例患儿同时存在ABCG5和ABCG8突变。本例患儿为ABCG5基因突变。

儿童谷固醇血症临床特征主要包括皮肤/肌腱黄色瘤、关节痛、口形红细胞溶血性贫血、巨血小板减少症、脾大、高植物固醇血症等[11]。但部分患儿可仅表现为血液系统异常而无典型黄色瘤。Jamwal等[12]报道一个印度家庭的3例儿童，表现为口形红细胞增多症、贫血、巨血小板减少、生长发育停滞，无黄色瘤，后经基因分析确诊为ABCG5基因第6外显子c.727C>T(p.R243X)纯合突变引起的谷固醇血症。

以皮肤黄色瘤为主要表现的谷固醇血症易被误诊为家族性高胆固醇血症。家族性高胆固醇血症是一种与LDL在肝脏代谢有关的基因发生致病性突变导致的常染色体显性遗传疾病，主要包括编码LDL受体、载脂蛋白B、前蛋白转换酶枯草溶菌素9等的基因突变，以血浆中TC和LDL水平增高为主，临床表现为黄色瘤、早发性心血管疾病，不伴有血液系统异常。临床常规生化检测将血清中所有胆固醇报告为TC，但植物固醇需采用气相色谱质谱法或高效液相色谱法进行测定[13]。因此，拟诊家族性高胆固醇血症的患儿，若无家族史证据，应重视其血小板体积和外周血细胞形态分析检查，同时完善植物固醇检测和家系基因检测。

关节痛和关节炎是谷固醇血症的另一主要临床表现，但目前未见有谷固醇血症相关病例报道提及伴随发热和外周血炎症指标升高。本病例反复出现膝关节肿痛伴发热、血炎症指标升高，病程中拟诊为幼年特发性关节炎并巨噬细胞活化综合征倾向，糖皮质激素治疗部分有效，但关节MRI未提示明显关节滑膜炎。本病例病程中出现发热、关节痛、血白细胞下降、贫血、血小板减少、血清铁蛋白升高、肝功能异常、骨髓涂片见噬血细胞，予糖皮质激素和人丙种球蛋白治疗后症状和血指标部分好转，但该患儿尚不满足噬血细胞综合征2004年诊断标准[14]。对于谷固醇血症合并发热、关节炎，Tada等[3]报道一例13岁的女孩，临床表现为高胆固醇血症、全身黄色瘤，反复出现的自限性发热和关节炎；其全外显子组测序结果表明，ABCG5基因存在复合杂合突变(c.1256G>A和c.1763- 1G>A)，并且MEFV基因的复合杂合突变(c.329T>C/C和c.442G>C/C)；最终诊断为谷固醇血症和家族性地中海热。本病例全外显子组测序未发现其它疾病相关基因突变。目前文献已经描述了ABCG5基因的不同类型突变，包括本病例的c.1336C>T(p.R446X)位点突变[15]。但本病例中ABCG5基因c.496delC(p.R157Afs19)位点突变为首次报道。本病例诊疗中及全外显子组测序未能找到其它疾病证据，且经严格控制饮食及胆汁酸螯合剂使用后相应症状和实验室指标完全缓解，考虑这些表现亦可用该病一元论解释。而由ABCG5基因c.1336C>T(p.R446X)和c.496delC(p.R157Afs19)复合杂合突变引起的谷固醇血症是否会引起发热、炎症指标升高以及其具体机制有待进一步研究。