四种肾肿瘤评分系统预测后腹腔镜下肾部分切除术临床结局的比较

张浩洋，孙嘉乐，胡灿，周奇，欧阳骏，黄玉华，凌志新

(苏州大学附属第一医院 泌尿外科，江苏 苏州 215006)

肾肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，统计数据表明全球每年约有17.5万人死于该疾病[1- 2]。与根治性肾切除术相比，肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)在肾肿瘤的治疗上不仅对患者有着相近的治疗效果，还可以使其获得更好的肾功能预后[3]。目前欧洲泌尿外科协会肾癌指南建议对所有T1期肾肿瘤及部分具有适应证的T2期患者实施PN[4]。但在临床实践中，肿瘤大小并不是决定是否进行肾部分切除术的唯一限制因素[5]，术前评价肿瘤的解剖复杂性对制定手术计划、保护肾功能、避免手术并发症也具有十分重要的意义[6]。为了能够客观量化肾肿瘤的复杂程度，研究者们引入了肾脏肿瘤评分系统这一概念，R.E.N.A.L.、PADUA、C- index、DAP评分系统作为其中常见的评估方式，近年来在临床上得到广泛应用[7- 10]。

已有研究证实上述4种肾肿瘤评分系统与PN围手术期结局[6, 11- 13]之间存在关联，但因不同研究选取的围手术期指标存在差异，因此无法统一客观地比较各肾肿瘤评分系统的预测效能。2012年，Buffi等[14]学者提出了一项用于评价PN结局的新方法，即MIC系统(margin, ischemia and complications, MIC)，其包含3项内容：(1) 手术切缘阴性；(2) 热缺血时间<20 min；(3) 未出现Clavien- Dindo 3～4级的重大并发症。当满足以上所有条件时，可视为PN达到良好的结局。目前，国内外尚缺乏各肾肿瘤评分系统与经后腹膜途径腹腔镜下少部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)术后MIC达成间相关性的研究。本研究旨在比较分析上述4种评分系统对肾肿瘤复杂程度的评估准确性及术后达成MIC的预测效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月至2020年12月在我院行后腹腔镜下PN的T1期及部分T2期肾肿瘤患者的临床及影像学资料，主要包括年龄、性别、体质指数(BMI)和Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index, CCI)等数据。纳入标准：(1) 年龄≥18 岁；(2)CT或MRI等术前影像学检查显示为肾肿瘤，且检查资料完整；(3) 单 侧肾肿瘤；(4) 具备肾部分切除术的外科治疗适应证，自主接受LPN治疗；(5) 身体基础状况良好，未合并严重的基础疾病。排除标准：(1) 解剖上孤立肾的患者；(2) 同时行其他手术者；(3) 缺乏相关临床或影像学数据者；(4) 行肾动脉无阻断PN的患者。

在最初入选的214例患者中，43例因缺乏必要的影像学数据而被排除，4例由于存在解剖上的孤立肾而被排除，36例因缺乏MIC 3个相关指标的完整数据而被排除。最终131例患者纳入研究。患者均经后腹膜入路行LPN。

1.2 肾肿瘤评分

患者的影像学数据均来自术前2周内的CT或MRI结果。当患者出现多个肿块时，以评分最高的肿块作为评分依据。最终的评分由两名泌尿外科医生和一名放射科医生共同达成一致性意见后确定，并根据复杂程度进行分组。R.E.N.A.L.评分以4～6分为低复杂性，7～9分为中复杂性，≥10分为高复杂性[7]；PADUA评分以6～7分为低复杂性，8～9分为中复杂性，≥10分为高复杂性[8]；C- index值>2.5为低复杂性，>1.6而≤2.5为中复杂性，≤1.6为高复杂性；此前有研究结果显示DAP评分≥6时发生重大并发症的风险更高[11]，因此我们规定DAP评分在3～5分为低复杂性，≥6分为高复杂性。

1.3 围手术期结果指标

选取是否达成MIC作为术后临床结局的指标，达成MIC标准时可视为LPN取得预期结果。手术时间、预计失血量、热缺血时间和住院时间作为围手术期常见结果指标，用于分析与4种肾肿瘤评分系统的相关性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0系统软件处理数据。计量资料用均数±标准差表示。两两样本间正态分布资料比较采用t检验，非正态分布资料比较采用Mann- WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验。单因素及多因素Logistic回归分析分别用于评估4种作为连续性变量的肾肿瘤评分对术后MIC达成的预测效能。4种肾肿瘤评分与围手术期指标间采用Spearman相关性分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况

纳入研究的131例患者中，切缘阴性129例(T1期125例，T2期4例)，阳性2例(均为T1期)；热缺血时间<20 min 53例；Clavien- Dindo 1～2级121例。MIC达成者51例。患者中男75例，女56例；平均年龄(53.5±12.2)岁；BMI(24.3±3.9) kg·m-2；CCI 1.2±1.1；肿瘤直径(37.5±14.7) mm；术后病理良性28例，恶性103例。手术时间(115.3±48.9)min，热缺血时间(21.1±6.4) min，预计失血量(88.7±89.5) ml，住院时间(14.2±3.1)d。其他临床资料如表1所示。

表1 患者一般临床资料

2.2 肾肿瘤评分与围手术期结局相关性的分析

由图1可见，低复杂的肿瘤患者更容易术后达成MIC，其中R.E.N.A.L评分高、低复杂组间MIC达成率的差异最大(P<0.001)，说明R.E.N.A.L.评分为高复杂性肿瘤者可能预示着更差的围手术期结局。表2显示4种评分与手术时间、预计失血量、热缺血时间、住院时间具有不同程度的相关性。图2为举例R.E.N.A.L.评分与其他围手术期结局的相关性。

图2 R.E.N.A.L.评分与其他围手术期结局的相关性

表2 4种评分系统评分与其他围手术期结局的Spearman相关性分析

2.2.1 R.E.N.A.L.评分与围手术期结局的相关性 如表3，单因素Logistic回归分析(OR=0.544，95%CI为0.518～0.830，P<0.001)及多因素Logistic回归分析(OR=0.635，95%CI为0.496～0.811，P<0.001)显示，R.E.N.A.L.评分与预测术后MIC达成具有相关性。图1显示，低复杂性肿瘤术后MIC达成的预期高于高复杂性肿瘤且差异最显著(P<0.001)。此外，Spearman分析表明，R.E.N.A.L.评分越高，手术时间(r=0.273,P=0.002)及热缺血时间(r=0.395,P<0.001)越长。

表3 R.E.N.A.L评分及相关因素预测术后MIC达成的Logistic回归分析

2.2.2 DAP评分与围手术期结局的相关性 如表4，单因素Logistic回归分析(OR=0.544，95%CI为0.393～0.752，P<0.001)及多因素Logistic回归分析(OR=0.509，95%CI为0.361～0.719，P<0.001)显示，DAP评分与预测术后MIC达成具有明显的相关性。图1显示，低复杂性肿瘤术后MIC达成的百分比大于高复杂性肿瘤(P=0.029)。Spearman分析表明，DAP评分与手术时间(r=0.305,P<0.001)、预计失血量(r=0.186,P=0.033)及热缺血时间(r=0.450,P<0.001)呈正相关，与住院时间无相关性。

图1 4种评分系统下不同复杂程度的肾肿瘤术后MIC的达成率 A.R.E.N.A.L.评分； B.PADUA评分； C.C- index评分； D.DAP评分

表4 DAP评分及相关因素预测术后MIC达成的Logistic回归分析

2.2.3 C- index评分与围手术期结局的相关性 如表5，单因素Logistic回归分析(OR=1.579，95%CI为1.065～2.342，P=0.023)与多因素Logistic回归分析(OR=1.673，95%CI为1.105～2.533，P=0.015)显示，C- index评分与预测术后MIC达成具有明显的相关性。图1显示，低复杂性肿瘤MIC达成的百分比大于高复杂性肿瘤(P=0.001)。 Spearman分析表明，C- index评分与手术时间(r=-0.286,P=0.001)、预计失血量(r=-0.222,P=0.011)及热缺血时间(r=-0.429,P<0.001)呈负相关，与住院时间无相关性。

表5 C- index评分及相关因素预测术后MIC达成的Logistic回归分析

2.2.4 PADUA评分与围手术期结局的相关性 如表6，单因素Logistic回归分析(OR=0.770，95%CI为0.604～0.981，P=0.034)与多因素Logistic回归分析(OR=0.743，95%CI为0.576～0.959，P=0.022)显示，PADUA评分与预测术后MIC达成具有相关性。图1显示，低复杂性肿瘤与高复杂性肿瘤之间术后MIC达成的差异无统计学意义(P=0.068)。Spearman分析表明，PADUA评分与手术时间(r=0.263,P=0.002)及热缺血时间(r=0.258,P=0.003)呈正相关，与预计失血量及住院时间无相关性。

表6 PADUA评分及相关因素预测术后MIC达成的Logistic回归分析

上述结果提示，R.E.N.A.L评分及DAP评分与术后MIC达成的相关性更好(P<0.001)。

3 讨 论

肾肿瘤的复杂程度，如肿瘤的外凸率、肿瘤与肾集合系统及肾窦的位置关系、肿瘤与肾极线的位置关系是PN术前评估的重要环节，复杂的肿瘤导致手术难度上升。为量化肿瘤复杂程度而引入的肾脏肿瘤评分系统不仅可以在学术上为评估肾脏肿瘤的复杂程度提供量化参考标准，也是临床医师评估是否对复杂性肾肿瘤实施PN的辅助手段。本研究结果有助于泌尿外科医师在肾肿瘤的外科治疗中更准确地分析肿瘤的复杂程度，预测术后能否取得良好的手术结果。

R.E.N.A.L评分作为目前研究最多和应用最广泛的评分方式，已被证明对PN围手术期指标如手术时间、热缺血时间及预计失血量等具有预测效能[15]。研究者倾向于选择R.E.N.A.L评分作为新出现的手术方式如肾动脉无阻断PN[16]及机器人辅助腹腔镜下PN肾肿物复杂性[17]的评估方式。一项多中心研究显示，PADUA评分与PN后热缺血时间延长及术后严重并发症的发生显著相关[18]。C- index直接将肾脏中心到肿瘤中心的距离作为综合评判肾肿物的参考指标，近年来的地位逐渐上升，有研究者认为其在评价PN围手术期指标如热缺血时间、预计失血量、估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)方面更优于经典的R.E.N.A.L评分。DAP评分是对R.E. N.A.L评分和C- index的综合和简化，其与预测PN术后热缺血时间>20 min、eGFR下降>10%、缺血时间、手术时间、预计失血量及住院时间具有相关性[19]。

既往有大量关于肾肿瘤评分系统效能比较的研究，但大多因围手术期指标不同而存在争议。Wang等[20]通过分析肾功能和围手术期参数之间的相关性认为，PADUA能够最有效评估手术的复杂性和缺血时间；Kriegmair等[21]从手术并发症的角度出发，得出的结论是R.E.N.A.L.评分在评估肾肿瘤复杂性方面的表现优于PADUA和C- index评分。因此，一项简单易测、符合临床实际应用的评估指标用于评价4种肿瘤评分系统在PN中的预测价值显得十分重要。

MIC系统已经成为最广泛使用的评价机器人辅助PN围手术期结局的标准化系统[22- 23]。越复杂的肿瘤，其行PN治疗后MIC的达成率就越低[24]。既往国外有研究报道开放性PN中4种肾肿瘤评分系统与MIC达成有相关性[25]，但是与目前国内主流手术方式不相适应。在我国腹腔镜下PN已经上升为局限性肾癌的首选手术方式。本研究是国内外首个系统性分析4种肾肿瘤评分系统与经后腹膜途径腹腔镜下PN后MIC达成的相关性研究，具有显著的临床意义。

本研究结果显示，R.E.N.A.L评分和DAP评分与MIC达成的相关性更好。对各评分高、低复杂组之间的差异性分析表明，R.E.N.A.L评分二者间MIC达成的差异性最大，这说明R.E.N.A.L评分提示高复杂性肿瘤预示着更差的预后。Spearman分析表明R.E.N.A.L评分与手术时间及热缺血时间呈正相关。R.E.N.A.L.评分囊括了5个与肾肿瘤复杂性最相关的解剖特征，在描述肿块特征中纳入的因素广泛而全面[7]，仍是临床上最广泛应用的评分方式。相比之下PADUA评分并未把肿瘤与肾脏极线的位置关系考虑在内[8]；C- index则将肾脏看作近似的椭圆体，在一定程度上忽略了其本身的不规则性[9]。DAP评分作为R.E.N.A.L.评分和C- index的整合和优化，提出者的目的在于简化评分过程中数据获取的难度，减少不同观察者之间的主观差异，因此其与R.E.N.A.L.评分具备相似的评估效能[10]。

本研究存在一定的局限性。腹腔镜技术相比开放性手术有着更长的学习曲线，不同学习阶段的手术医生术后MIC的达成率存在差异[24]。我院对LPN的实施有一套标准的流程与模式，且本研究所有病例的主刀医生均具有5年以上LPN的手术经验，因此其手术熟练度差异较小，不同之处更多体现在个人习惯方面。后续我们计划集中收集某一医生手术病例进行分析，或开展大样本、多中心的临床研究进一步验证与讨论。此外，本研究为回顾性研究，病例数相对较少，可能存在选择偏倚。达芬奇机器人作为一项新技术近期才被引入我院，由于病例数较少(131例中有8例)而未就其展开讨论。我们在Logistic回归分析中纳入了一些混杂因素，但有存在更多未知混杂因素的可能。

综上所述，R.E.N.A.L评分、DAP评分对肾肿瘤复杂程度评估与经后腹膜途径LPN能否达到MIC结局的预测效果最佳，这对泌尿外科医师在围手术期的临床决断具有重要价值。