同期双侧电视胸腔镜手术治疗肺癌合并对侧孤立性肺结节的安全性和可行性探讨

马东晖

肺癌又称支气管肺癌,在我国,肺癌是发病率和增长率最快的恶性肿瘤之一,居男性恶性肿瘤发生率首位,具有较高的死亡率,对人们的健康和生活均具有较大的影响。手术是治疗肺癌的有效手段,术前对肺癌的病理分型和分期进行有效的诊断和鉴别,是保证手术治疗效果的关键［1］。肺癌合并对侧SPN 后,由于很多小结节无法进行清晰的判断,无法明确其是否为转移灶,导致医生无法明确应该进行放疗、化疗或病灶切除术治疗,因此明确小结节的性质十分必要［2］。随着影像学技术的不断发展与完善,VATS 在临床中得到广泛的应用,为探究同期双侧VATS 治疗肺癌合并对侧SPN 的安全性和可行性,本院展开以下研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月～2018 年1 月在本院行同期双侧VATS 治疗的110 例肺癌合并对侧SPN 患者作为研究对象,其中男71 例,女39 例,年龄47～76 岁,平均年龄(58.42±5.87)岁；病程2～15 个月,平均病程(6.18±2.95)个月；主要病变侧肿瘤：鳞癌51 例,腺癌59 例；T1 期63 例,T2 期47 例；中央型42 例,外周型68 例；SPN 侧肿瘤：直径<2 cm 有78 例,直径2～3 cm 有32 例。所有患者对此次实验知情同意,入组前均签署协议书。

1.2 方法 麻醉方式为气管插管和静脉吸入复合麻醉。患者取侧卧位,先对SPN 侧进行VATS 手术治疗,当SPN 侧手术完成后,翻身对侧卧位行对侧肺癌根治术治疗。

SPN 侧进行VATS 手术治疗：首先建立3 个或4 个入镜孔。三孔：在患者腋前线4 肋间做主操作孔,在腋中线第7 肋间作镜孔,腋后线与肩胛线7 肋间作副操作孔(必要时可在腋前线6 肋间作一辅助孔)。后期选取单孔或单操作孔,单孔取腋中线第5 或6 肋间3～4 cm 单孔,但操作孔择取腋中线第7 肋间作孔镜,腋前、中线第5 肋间作操作孔。

对较表浅且CT 密度高的SPN 进行定位,然后行楔形切除,术中快速冰冻切片行病理检查,若病理检查结果为良性则结束该侧手术,翻身行对侧手术；若病理检查结果为恶性肿瘤且与对侧肺癌类型不同,则行淋巴结术中快检,检查结果为阳性的患者进行肺叶切除术+该侧系统性淋巴结清扫术,检查结果为阴性的患者则行解剖性肺段切除术+该侧系统性淋巴结清扫术。

对非表浅,不宜进行楔形切除的SPN 患者,重新定位靶段,直接行VATS 靶段切除术,术中快速冰冻切片进行病理检查,病理结果良性的患者则结束该侧手术,一侧术毕翻身进行对侧手术。

术后指导患者正确的咳嗽、咳痰方式,必要时给予患者吸痰处理,加强抗感染治疗,指导患者进行早期康复运动,保持双侧胸腔引流管的通畅,患者肺复张良好即可拔除引流管。

1.3 观察指标 分析手术结果、术后各项指标,比较患者手术前后血气指标,记录患者术后不同时间段(术后1、2、3 年)生存率。手术各项指标包括：呼吸机使用时间、术后并发症发生情况、死亡情况、胸管拔除时间及住院时间。血气指标包括：观察患者手术前以及手术后1、3、7 d 时的PaO2、PaCO2、SpO2。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术结果 110 例患者中,有108 例患者顺利完成了VATS 肺楔形切除术或肺段切除术,2 例患者中转开胸。对患者进行病理检查,其中恶性肿瘤23 例,包括腺癌(对侧为鳞癌)10 例,鳞癌(对侧为腺癌)8 例,大细胞癌(对侧为非小细胞肺癌)5 例；良性肿瘤87 例,包括慢性肉芽肿38 例,炎性增生23 例,纤维瘤18 例,淀粉样变8 例。患者平均手术时间(175.95±39.50)min,平均失血量(70.13±13.28)ml。

主要病变侧：110 例患者其主要病变侧均采取肺癌根治术治疗,包括肺叶切除术99 例和肺段切除术11 例,开放入路67 例,VATS 43 例,平均手术时间(141.50±52.16)min,平均失血量(53.20±29.56)ml,淋巴结清扫数量(17.20±4.19)个。

2.2 患者术后各项指标 110 例患者均顺利完成手术,17 例患者手术室苏醒后直接脱机,术后93 例患者带气管插管,留住ICU 进行呼吸机辅助呼吸,苏醒后患者均顺利脱机,呼吸机使用时间(5.10±1.38)h,术后有2 例患者出现肺部感染、发生率为1.82%,1 例患者出现呼吸衰竭、发生率为0.91%,围术期无死亡患者。患者平均胸管拔除时间(3.07±1.52)d,平均住院时间(13.45±2.38)d。

2.3 患者手术前后血气指标比较 术后1、3 d 的PaO2分别为(78.95±4.62)、(82.13±4.85)mm Hg,均低于术前的(88.63±3.49)mm Hg；术后1 d 的SpO2(91.02±4.31)%低于术前的(97.46±1.78)%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。患者术后7 d 的PaO2水平与术前比较,术后3、7 d 的SpO2与术前比较,术后1、3、7 d 的PaCO2与术前比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者手术前后血气指标比较()

表1 患者手术前后血气指标比较()

注：与术前比较,aP<0.05

2.4 患者术后不同时间段生存率 对患者进行为期3 年的术后随访,110 例患者1 年生存率为100.00%(110/110),2 年生存率为91.82%(101/110),3 年生存率为73.64%(81/110)。

3 讨论

随着高分辨率螺旋CT 扫描技术和PET-CT 技术的发展和普及,以及人们体检意识的逐渐深化,越来越多的SNP 和磨玻璃样病变被筛查出来,肺癌合并双侧SPN 的患者也越来越多［3］。由于无法明确患者的小结节是否为转移灶,给医生的治疗工作增加了难度,通过常规影像学技术无法对小结节做出准确的诊断和鉴别,假阳性及假阴性率较高。CT 下经皮肺穿刺针吸活检术能够取得的组织较少,假阴性率较高,容易延误患者的诊断及治疗,外科手术仍然是诊断SPN 的“金标准”［4］。肺癌合并对侧SPN 需要面临双侧胸腔手术的问题,若选择分期手术,患者需要承受2 次手术痛苦,会增加患者的治疗负担及经济负担,若同期进行双侧开胸手术则会对患者造成巨大的手术创伤,患者术后并发症发生率较高,影响手术效果,且死亡率较高。将VATS 应用于同期双侧胸腔手术,VATS 手术对患者胸壁造成的损伤小,疼痛轻,有效降低了手术对患者造成的创伤,提高了手术的安全性,同时对于肺小病灶的处理,VATS 术式由肺叶切除术向解剖学肺段切除术发展,VATS 肺段切除术能够在完整切除病变的同时最大程度保留患者健康的肺组织,进一步提高双侧胸腔手术的安全性［5-8］。此次研究结果显示：本院110 例肺癌合并对侧SPN 患者进行同期双侧VATS 治疗,能够对患者的病情做出准确的诊断和鉴别,严格把握适应证,为患者制定“个性化”治疗方案奠定了基础,患者均得到有效治疗,无围术期死亡病例,患者术后恢复良好,并发症发生率低,远期生存率理想,效果满意。

综上所述,同期双侧VATS 治疗肺癌合并对侧SPN 效果确切,能够对患者的疾病做出准确的诊断和分期,为患者提供最佳的治疗的方案,值得推广。