超声引导下行肋间神经阻滞镇痛对胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的临床观察

鲁立军 高双庆 郭圣治 刘慧敏 李玮

胸腔镜技术是目前广泛应用于肺部手术的一种微创技术,该种技术具有创伤低且切口较小等显著优势,采用该种手术治疗的患者术后恢复更快,住院时间也会相应的缩短,所以该种手术的实践应用价值较高［1-3］。胸腔镜技术适用于肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除等手术之中,患者往往可以获得较为良好的手术效果,但是术中的肋间神经挤压以及术后胸腔闭式引流管的刺激仍会使患者术后出现一系列的应激反应,而疼痛正是其中之一。疼痛会使患者的功能康复进程滞缓,并令其产生抑制呼吸及咳嗽的主观思维,患者因此产生肺部并发症的可能性较高,而肺部并发症又会削弱患者的恢复效果,导致其住院时间进一步增加,患者饱受机体疼痛及心理压力的双重折磨,康复速度也随之变慢,所以术后疼痛对于患者的术后康复存在着十分显著的负面影响［4-6］。在对患者进行微创手术的同时有效控制胸腔镜术后疼痛是治疗中的重要措施之一,也是加速康复外科的重要组成部分,成功的镇痛可以减轻患者的主观痛苦,充分体现医务人员的同理心及关怀度。研究表明神经阻滞具有较为理想的削弱患者痛感的作用,可有效改善患者的术后康复情况,本文基于此为探析该种镇痛方式的实际作用,选择本院80 例符合条件的患者为研究对象,现取得研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年5 月～2019 年10 月本院收治的80 例胸心外科行择期胸腔镜肺叶切除术患者作为研究对象,男36 例、女44 例,年龄41～76 岁,术前完善凝血、生化、肺部增强CT 等相关检查,符合手术要求。纳入标准：①美国麻醉师协会(ASA)评分为Ⅰ～Ⅱ级；②行择期胸腔镜下肺叶切除术；③临床资料完整；④熟知VAS 评分、PHPS 评分及静脉自控镇痛泵的使用方法。将所有患者随机分为INB 组和PCIA组,每组40 例。INB 组男女比例为19∶21,平均年龄(59.97±7.11)岁,PCIA 组男女比例为17∶23,平均年龄(59.07±7.75)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经医院审批,且患者或其家属签字同意参与研究。排除标准：患者患有其他恶性疾病,或存在精神问题无法与其沟通。

1.2 方法 INB 组患者于关胸后超声引导下采用盐酸罗哌卡因进行第5 肋INB,对患者注射5 ml 盐酸罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司,国药准字H20113463)。PCIA 组待患者麻醉复苏后予以行PCIA,镇痛药剂的配方为芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030200)200 μg+右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248)200 μg+托烷司琼(哈尔滨三联药业股份有限公司,国药准字H20060646)5 mg 加生理盐水稀释到200 ml,背景剂量为3 ml/h,自控追加剂量为2.5 ml,锁定时间为30 min。两组患者如出现疼痛无法耐受的情况,则另外予以患者地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20080329)肌内注射。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后首次胃肠道排气情况、术后不良反应发生情况、术后追加地佐辛用量及带管时间、患者术后不同时间的VAS 评分与PHPS 评分。患者术后胃肠道排气时间节点为：<12 h、12～24 h、24～48 h、>48 h。采用VAS、PHPS 评估患者疼痛情况,评分越低疼痛越轻。患者不良反应包括恶心、呕吐、眩晕、过度镇静及皮肤瘙痒。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后首次胃肠道排气情况比较 术后INB 组患者首次胃肠道排气情况与PCIA 组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后首次胃肠道排气情况比较［n(%)］

2.2 两组术后不良反应发生情况比较 INB 组恶心、呕吐发生率分别为10.0%、5.0%,均低于PCIA 组的37.5%、20.0%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组眩晕、过度镇静、皮肤瘙痒发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后不良反应发生情况比较［n(%)］

2.3 两组患者术后追加地佐辛用量和带管时间比较INB 组患者术后追加地佐辛用量(17.12±7.50)mg 少于PCIA 组的(22.12±6.87)mg,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后带管时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后追加地佐辛用量和带管时间比较()

表3 两组患者术后追加地佐辛用量和带管时间比较()

注：与PCIA 组比较,aP<0.05

2.4 两组患者术后不同时间节点VAS、PHPS 评分比较 INB 组患者术后6、12、24 h 的VAS 评分均高于PCIA 组,术后48、72 h 的VAS 评分均低于PCIA 组,术后6、12、24、48、72 h 的PHPS 评分均低于PCIA 组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不同时间节点VAS、PHPS 评分比较(,分)

表4 两组患者术后不同时间节点VAS、PHPS 评分比较(,分)

注：与PCIA 组比较,aP<0.05

3 讨论

疼痛是患者在进行手术治疗后最易出现的应激反应之一,尽管腹腔镜手术具有微创等显著特点,但不能充分改善患者的疼痛感受,患者在术后饱受身体不适的折磨,其功能康复进程因此受到滞缓,住院时间大幅增加,术后康复速度放慢,所以术后疼痛对患者而言百害而无一利［7-10］。行胸腔镜手术治疗的患者痛感多来自于切口或胸腔闭式引流管,患者会因自身机体情况的差异而在不同程度上受到上述两种因素的影响继而产生疼痛的感觉,疼痛感会致使患者不自觉的压制自身的呼吸频率,因此其出现肺炎等并发症的可能性较高,若不及时采取相应的处理措施则会将其演化为慢性疼痛,最终使患者的手术效果大幅下降。胸腔镜术后采取有效的镇痛方法是减少患者术后并发症,加快术后患者个方面功能恢复的有效方法之一［11-14］。本研究中,PCIA 组不良反应少,大大提高了患者满意度。其原因在于良好的肋间阵痛可削弱术后阿片药物用量,进而降低该类药物可能导致的患者出现恶心或呕吐的可能性,所以该组患者在手术后出现的不良反应更少,疼痛感也更弱。两组患者术后带管时间、术后胃肠道排气情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。可能与本次研究所选的样本数量存在一定的关系,若想深入探讨二者之间是否存在必然的关联,还应当扩大样本数量进行研究。也有文献报道INB 和PCIA 均有不同程度的镇痛不全［7］,其原因可能在于患者存在一定程度上的个体区别,不同的患者对于镇痛的需求不同,其主观感受到的痛感也不尽相同,所以患者可能对两种镇痛方式具有不同的感受,INB 和PCIA 联合镇痛的效果有待进一步研究。

综上所述,超声引导下行INB 镇痛安全有效,术后镇痛效果满意,不良反应少,利于术后患者各方面功能的恢复,因此应当在临床实践中进一步推广应用。