肝硬化失代偿期并发腹部坏死性筋膜炎1例报告

吴国志， 张向磊， 徐 佳， 王晋军 ， 李 巍

青岛大学附属青岛市海慈医院 a. 消化一科， b. 血管外科， c. 骨伤诊疗中心， 山东 青岛 266033

肝硬化失代偿期容易并发感染，常见感染部位包括肺部、胸腹腔、胆道、尿道、软组织及皮肤等，是导致疾病进展的重要原因之一，早期识别与经验性治疗非常重要[1-2]。本例患者存在糖尿病基础疾病，因消化道出血就诊，同时伴有严重腹部坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)，临床罕见，病情危笃，经学科协作成功救治，报道如下。

1 病例资料

患者女性，60岁，因“排黑便3 d”于2020年4月24日收住院。既往糖尿病病史3年，乙型肝炎肝硬化病史5年，因食管胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷、大量胸腹水等反复住院治疗，4月21日再次因黑便由120送本院急诊，拟诊上消化道出血，给予相应补液、输血、抗感染、利尿治疗，初步抢救后收住消化一科，偶有头晕、胸闷。4月22日急诊胸腹CT提示：肺大泡、左肺炎症、双侧胸腔积液，肝体积缩小、脾大、腹水，大网膜脂肪间隙模糊，腹部皮下积气，左腹壁及前腹部团片影(图1)；血常规提示细菌感染、贫血(表1)。否认药物过敏史。查体：体温36.2 ℃，脉搏105 次/min，呼吸20次/min，血压132/106 mmHg。患者为老年女性，反应迟钝，一般状况差，痛苦貌，皮肤黏膜黄染，左侧腹部、腰背部、腹股沟、会阴部多处溃烂溢脓、周围皮色红、皮温高，以无菌镊子探查各创口基底联通，深达筋膜，坏死组织外溢，压痛反跳痛阳性，双下肢水肿。诊断：腹部NF，肝硬化(HBV相关性，失代偿期)，上消化道出血，慢性肝衰竭，肝性脑病[3]，脾功能亢进，多浆膜腔积液，肺炎，2型糖尿病。

入院后(4月25日)复查血常规，提示感染及贫血较急诊时改善；完善其他检查，凝血机制提示出血倾向，肝衰竭，高死亡风险；血生化提示低蛋白血症、电解质紊乱、高胆红素血症；血氨高；降钙素原、C反应蛋白、超敏C反应蛋白均明显升高(表1～4)。

注：大网膜脂肪间隙模糊，腹部皮下积气。图1 患者急诊腹部CT

患者病情危重，入院后内科给予积极救治肝硬化严重并发症及肝衰竭[4]，予一级护理、禁饮食，持续低流量吸氧、心电监护，予泮托拉唑钠80 mg、注射用矛头蝮蛇血凝酶2 iu、醋酸奥曲肽0.6 mg以止血，予补液、纠正电解质紊乱扩容；予异甘草酸镁200 mg、谷胱甘肽2.4 g、门冬氨酸鸟氨酸5 g、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g以抗炎解毒保肝降血氨，同时先后给予12次输血，共输注B型RH阳性病毒灭活血浆1770 mL、B型RH阳性冷沉淀20 u等以全力救治肝衰竭；输注白蛋白纠正低蛋白血症；予利尿剂减轻水肿；监测血糖，予门冬胰岛素30注射液控制血糖水平；经验给予哌拉西林他唑巴坦纳(4.5 g,静滴,1次/8 h)抗感染，腹腔坏死组织细菌培养提示肺炎克雷伯菌感染，未能发现厌氧菌，据药敏试验结果所选抗生素敏感，足量持续应用17 d。入院5 d后活动性出血控制，恢复流质饮食，予恩替卡韦0.5 mg口服，1次/d，抗HBV治疗。

患者一般状况极差，在内科综合治疗的同时，与外科积极联合，救治腹部严重NF，4月26日予局麻下腹壁切开清创引流，首次清除坏死组织共约100 mg(图2a、b)，引流出大量脓性分泌物及暗红色血水共约150 mL，左侧腹壁下延续至会阴部脓腔彼此联通贯穿，给予0.9%氯化钠注射液500 mL灌洗，留置碘伏浸泡纱布引流，无菌纱布外覆固定；会阴部脓腔消毒，留置碘伏浸泡纱布引流。术后密切观察局部出血及创面情况，并每日给予清创更换引流纱布，渗液、渗脓、渗血逐渐减少，开始有新鲜肉芽组织生成(图2c)，继续予消毒更换无菌纱布，创面逐步修复。

表1 治疗前、后不同时间血常规对比情况

表2 治疗前、后不同时间凝血机制对比情况

表3 治疗前、后不同时间肝功能、血糖、电解质相关指标对比情况

表4 治疗前、后不同时间相关感染指标及血氨对比情况

注:a，首次清创见腹壁多处溃烂口；b，清除的坏死组织；c，入院第4次清创见脓液、坏死组织明显减少，破溃口有新鲜肉芽组织生长；d，腹壁破溃口均已愈合，仅有3处较大创口瘢痕残留。

救治20 d后，患者活动性出血控制，肝功能改善，NF趋于痊愈，脱离生命危险。5月14日复查结果，血常规及相关感染指标提示感染控制理想；凝血机制恢复；电解质紊乱部分纠正；肝功能相对稳定(表1～4)。于5月14日好转出院，随访6个月，患者情况稳定，一般状况改善良好(图2d),7个月复查胸腹CT提示：右侧胸腔积液伴右肺下叶部分肺膨胀不全；右肺纤维灶；右肺点状结节灶；左侧胸膜增厚。肝硬化、脾大，食管胃底静脉曲张；肝脏多发低密度灶，怀疑囊肿；腹腔内多发轻度肿大淋巴结；肠系膜水肿，腹盆腔少量积液(图3)。

注：腹壁及皮下组织延续，无积气。图3 患者出院7个月腹部CT

2 讨论

NF为临床罕见的严重软组织感染性疾病，是由需氧菌和厌氧菌协同作用混合感染，引起皮肤、皮下组织和深浅筋膜的快速广泛感染坏死，具有起病急、发展快、病死率和致残率高等特点。1952年Wilson首次提出“坏死性筋膜炎”一词，并被广泛认同。其最常见发病部位是胸、四肢、会阴、腹部和腹股沟，其诱因多见于糖尿病、肿瘤、营养不良、肝硬化、肾功能衰竭、自身免疫性疾病等[5-7]。

NF的诊断依据为临床表现、影像学检查和组织学检查。临床可遵循Fisher等[8]提出的诊断标准：(1)皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道，向周围组织内扩散;(2)中度至重度的全身中毒症状伴神志改变;(3)未累及肌肉;(4)伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌;(5)无重要血管阻塞情况;(6)清创组织病检发现有广泛白细胞浸润，筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。细菌学检查对诊断具有重要意义，培养取材病变的边缘和水疱液，分别行需氧菌和厌氧菌培养。该病例在诊治过程中，唯一缺憾是未送检清创组织活检，但结合基础性疾病、典型症状、体征及CT结果临床可以确诊。

该例患者为肝硬化失代偿期并发严重腹部NF，分析因素：(1)肝硬化终末期多种并发症反复出现，机体免疫力低下，Kupffer细胞及循环中的白细胞功能缺陷，容易发生感染，肠道细菌异位进入腹腔、血流，损害皮肤、筋膜血管内皮细胞，形成微血栓，导致所供区域缺血及化脓性感染，引起NF的发生[9]；(2)患者血糖控制不理想，导致感染进展更快[10]；(3)该例患者就诊前已经存在腹壁破溃，家属自行涂抹药膏，未及时就诊，形成了腹部大面积皮下组织和筋膜坏死。

该例患者救治成功回顾性总结，除了针对肝硬化及其并发症的常规治疗方案，有几点治疗经验：一是重视营养支持疗法，尽力改善患者的营养不足状况。该例在监测血糖的前提下，消化道出血禁饮食期间，静脉给予氨基酸、5%葡萄糖、维生素、电解质、较大剂量白蛋白、大量血浆、冷沉淀等，全力加强肠外营养支持治疗；活动性出血控制后，尽早恢复饮食，增加肠内营养途径。全面改善患者营养状况，对改变患者的临床结局非常重要[11]。二是患者感染重，在药敏结果出来之前，经验性选择广谱抗生素，能覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及厌氧菌等，选择了含有β-内酰胺酶抑制剂的抗生素哌拉西林/他唑巴坦钠进行治疗，之后的药敏结果也支持使用，遂足量足疗程静脉应用。三是外科给予反复彻底清创引流多次，期间应用2次灌洗，冲洗创面及脓腔，感染得到有效控制。

综上，肝硬化失代偿期患者，如皮肤出现损伤，及身体其他部位的感染、受伤等情况时，应警惕NF的发生，Lavi等[12]研究德克萨斯州住院患者中，NF与肝硬化相关的报道是最多的队列。如果一旦发生，争取在给予肝病基础治疗的同时，尽早给予强有力的营养支持和有针对性的抗感染治疗，配合外科清创，对挽救患者生命至关重要。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：吴国志负责拟定写作思路，资料分析，撰写文章，指导并最后定稿；张向磊、徐佳参与资料分析，撰写文章；王晋军参与外科方面资料整理、撰写；李巍负责外科内容定稿。