恶性肿瘤患者不良心理状况调查及其影响因素分析*

林表君,张还珠，刘芯，李莹，蔡夏水

510230广州,广州医科大学附属第一医院 肿瘤内科

近年来，恶性肿瘤总的发病率呈逐年上升趋势[1]。随着肿瘤治疗手段越来越多，恶性肿瘤患者的生存期在不断延长，人们在关注肿瘤生理变化的同时，也越来越关注肿瘤患者的心理因素对癌症发生发展、疾病治疗及预后转归的重要性[2]。本文旨在通过使用汉密顿焦虑量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety,HAM-A)、汉密顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAM-D)、匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)对初诊恶性肿瘤患者评估心理健康状况及睡眠质量，了解焦虑、抑郁症状的发生情况及其对机体免疫的影响，并分析其产生的原因，以期为癌症患者情绪障碍的早期诊断提供一定的经验及帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2019年4月在我院肿瘤内科新诊断为恶性肿瘤的患者106例，全部患者均为病理确诊。其中男性69例，女性37例。年龄19～78岁，平均年龄为(56.7±11.8)岁。患者的受教育程度为小学22例，初中73例，高中及以上11例。

1.2 纳入与排除标椎

纳入标椎：1)年龄≥18岁；2)病理确诊为恶性肿瘤；3)既往无焦虑、抑郁等情绪障碍及精神分裂等精神疾病；4)意识清醒，理解能力佳，无老年性痴呆或智商低下，能自行签署知情同意者。排除标椎：1)有脑部器质性病变或肿瘤合并脑转移影响自知力；2)有精神疾病相关的家族史；3)因不同原因，目前口服相关精神类药物或心理治疗。

1.3 研究方法

本研究严格遵从纳入及排除标准筛选入组患者。由经专业培训的调查员通过对入组患者进行HAM-A、HAM-D、PSQI进行问卷调查，对抑郁、焦虑状态及睡眠质量情况进行初筛,从而分析影响该情绪障碍发生的相关因素。

1.4 研究工具

1.4.1 一般资料调查问卷 1)基本情况调查表,包括住院号、年龄、性别、职业、居住地、文化程度、是否独居、生育情况、既往病史和已有的诊断；2)肿瘤相关资料，包括所患肿瘤部位、初诊时间、病理类型、免疫组化、临床分期。

1.4.2 HAM-A和HAM-D 本文采用HAM-A 14项版[3]，其由焦虑心境、紧张、害怕、感觉系统症状等14项测试指标组成。采用HAM-D 24项版[2]，可归纳为7类因子，分别为焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感。以上量表均采用0～4分的5级评分法。其中HAM-A的评分标准为>29分为严重焦虑；>21分为肯定有明显焦虑；>14分为肯定有焦虑；<7分为没有焦虑症状。而HAM-D则>35分为严重抑郁；>20为轻至为中度抑郁；<8分为无抑郁。

1.4.3 PSQI PSQI是由Buysee博士等人[4]于1989年编制，共有18个自评条目，组成7个成分：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个成分按0～3等级计分，累积得分为PSQI总分，总分范围为0～21，分数越高，代表睡眠质量越差。其中≥16分评定为重度睡眠障碍；≥11分为中度睡眠障碍；≥6分为轻度睡眠障碍，≤5分则无睡眠障碍。

1.4.4 免疫学指标测定 对入组患者进行实验室免疫学指标检测，包括免疫八项、T细胞亚群或TH1/TH2细胞因子项目。其中免疫八项包括IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4、CH50、β2-微球蛋白、铜蓝蛋白；T细胞亚群项目包含CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞；而TH1/TH2细胞因子检测则含括IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ因子。

1.5 统计学分析

本研究全部资料采用SPSS 21.0统计软件进行处理。采用Pearson相关性分析对HAM-A、HAM-D、PSQI的相关性进行探讨。对于恶性肿瘤相关情绪障碍的影响因素使用二分类Logistic回归分析方法，而免疫指标TH1/TH2细胞因子检测结果则采用卡方检验的统计学方法。对于免疫指标T细胞亚群检测结果，因总样本量N<40，且存在理论频数T<1的情况，采用Fisher确切概率法进行统计学处理。设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 恶性肿瘤初诊患者焦虑、抑郁、睡眠障碍

本实验对入组106例患者进行问卷调查，回收106份问卷，无遗漏患者。调查发现存在抑郁情绪患者29例，占27.4%；焦虑情绪的患者63例，占59.4%。同时患有抑郁及焦虑的患者26例，占24.5%。而在睡眠质量情况上，有94人出现不同程度的睡眠障碍，占88.7%。

2.2 焦虑、抑郁、睡眠质量的相关性分析

相关分析结果提示：HAM-A评分与HAM-D评分相关系数为0.828，HAM-A评分与PSQI评分的相关系数为0.467，HAM-D评分与PSQI评分相关系数为0.556。P值均<0.01；认为焦虑与抑郁评分、抑郁与睡眠质量评分均呈正相关关系，且关系密切(r>0.5)，而焦虑与睡眠质量评分之间虽呈正相关，但关系并不密切(r<0.5)(图1)。

图1 HAM-A、HAM-D、PSQI相关性散点图

2.3 初诊患者焦虑、抑郁相关影响因素分析

本研究将106例初次诊断为恶性肿瘤患者的基本情况资料、肿瘤相关资料，按照HAM-D标准总分是否大于20分，分为抑郁组和非抑郁组；按HAM-A标准总分是否大于14分，分为焦虑组和非焦虑组；根据PSQI是否大于6分评定分为睡眠障碍组及非睡眠障碍组。使用二分类Logistic回归分析焦虑、抑郁与年龄、性别、职业、教育程度、生育状况、肿瘤类型等影响因素之间的关系。对HAM-A、HAM-D、PSQI的相关性分析后发现，此三者之间均有相关性，故进行二分类Logistic回归时，也将此三者作为影响因素放入。赋值见表1。

表1 恶性肿瘤患者焦虑、抑郁发生的可能因素与赋值

结果得出：在控制了其它因素的影响后，职业与HAM-D评分是影响恶性肿瘤患者焦虑发生的危险因素(P=0.024，P<0.001)；职业因素中，认为体力劳动者相对于轻体力劳动者及非体力劳动者可能更易产生焦虑症状。就抑郁负性情绪的发生情况而言，本研究显示：教育程度、HAM-A评分与PSQI评分是影响恶性肿瘤患者抑郁发生的危险因素(P<0.05)；教育程度中，认为随着受教育程度增高，恶性肿瘤患者抑郁发生情况可能也相对升高。具体详见表2、3。

表2 影响恶性肿瘤患者焦虑发生的多因素Logistic回归分析

2.4 肿瘤患者焦虑抑郁状况对免疫学指标的影响

焦虑组相对于无焦虑组，CD3+CD4+T/CD3+CD8+T比值有所下降(P=0.029)，差异具有统计学意义(表4)。但针对于免疫球蛋白IgA、IgG、IgM则无统计学意义(均P>0.05)。另一方面，本研究结果显示肿瘤患者抑郁障碍患者T细胞亚群比值在本研究中未见明显下降(P=1.00)，但相对无抑郁组，IgA有所降低(P=0.039)，且差异具有统计学意义。而在TH1/TH2细胞因子检测上，认为焦虑、抑郁均无统计学意义(P>0.05)

表3 影响恶性肿瘤患者抑郁发生的多因素Logistic回归分析

表4 焦虑抑郁障碍对免疫指标的影响

(Table 4 continues on next page)

3 讨 论

近年来，癌症患者如何进行心理干预的问题逐渐走进人们视野。恶性肿瘤患者由于癌痛、孤独感、疲劳及对疾病复发和死亡的恐惧，不同程度地存在焦虑、抑郁等的情绪问题[5]。一项有关长期癌症幸存者焦虑、抑郁症状患病率的调查发现[6]，在纳入的20项研究中，抑郁障碍患病率从5.4%到49.0%不等，而焦虑的发病率则从3.4%到43.0%不等。

本研究筛查了我院肿瘤内科106例恶性肿瘤初诊患者的心理状况，其中抑郁情绪患者占27.4%，焦虑障碍患者占59.4%。情绪障碍的发生率比国外报道[7](分别为抑郁：5.4%～49.0%;焦虑：3.4%～43%)稍高，而在睡眠情况上，本研究结果认为恶性肿瘤患者睡眠障碍的发生率为88.7%，比例高于既往研究数据[8-10]。患者出现情绪障碍及睡眠质量情况比例高于既往研究，原因可能与地域之间差异、评估量表不同、样本量较少相关。此外，本实验病例以中老年人为主，既往的研究也认为年龄较大者相比青少年睡眠质量较差[11]。

本研究结果显示焦虑合并抑郁患者占24.5%，相关性分析认为焦虑与抑郁相关且关系密切(r>0.5)。这与国内龚磊[12]，国外Brandenbarg等[6]研究结果相似。临床上抑郁与焦虑共病患者情况相并不少见，且具有终生共病的倾向[13]。共病患者对应的临床表现及社会功能损坏程度较单纯抑郁或焦虑患者更为严重，且对患者的生活质量也会有较大的影响。目前有关恶性肿瘤相关情绪障碍的发生机制仍不十分清楚。Leonard等[14]学者认为相关负性情绪的产生与下丘脑—垂体—肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)相关。睡眠障碍、放化疗相关副反应等应激源使HPA轴过度激活降低了人体对糖皮质激素等皮质醇的反应，影响昼夜节律，进而产生焦虑抑郁情绪[15]。McFarland等[16]的研究发现，肿瘤伴发焦虑抑郁的患者促炎细胞因子水平较高，认为IL-6、C反应蛋白等炎症介质与相关情绪障碍的产生相关。 Massie等[17]提出的另一种机制则更为引人注意。他们认为Xˉc系统的逆向转运参与了肿瘤相关焦虑抑郁障碍的发生。Xˉc系统广泛分布于免疫组织、脾脏、肝细胞和多种癌细胞系中，是细胞内胱氨酸的主要来源以保护细胞免受氧化。研究发现肿瘤细胞高表达逆向转运的Xˉc系统，加速诱导细胞的氧化应激，进而通过细胞因子炎症介质系统产生负性情绪[18]。此外，Bortolato等[19]认为以5-羟色胺为代表的单胺类神经递质，在情绪障碍中也起着重要作用。随着科学的发展，对于肿瘤相关焦虑、抑郁等的负性情绪的相互影响及作用机制将会趋向于分子生物学水平进行探讨，这也需要我们进一步研究。

对HAM-D、HAM-A与PSQI的相关性分析结果表明，患者的焦虑、抑郁情况与睡眠障碍状态均呈正相关，但PSQI与HAM-D关系更为密切。研究结果与大部分临床研究一致[20-21]。不同类型的机制可以解释焦虑、抑郁和睡眠障碍之间的联系。目前普遍认为，在焦虑及抑郁应激条件下，机体产生的多巴胺、5-羟色胺等神经递质通过中边缘区回路通道作用于前额叶皮层而导致失眠[22]。Batterham等[23]、Ji等[24]则推测，不同程度睡眠障碍对自身炎症因子的调节机制形成负反馈，使之发生焦虑和抑郁症状。Berger等[25]讨论了其他可能共存的潜在机制包括共同因素(如遗传、家庭、社会或环境)，单独导致了失眠、焦虑和抑郁。焦虑、抑郁与睡眠障碍三者是密切联系的，但有关睡眠障碍是焦虑或抑郁发展的危险因素亦或是焦虑、抑郁导致睡眠障碍的发生，目前尚无定论。

本研究结果提示恶性肿瘤初诊患者焦虑情绪障碍跟患者职业相关，且体力劳动者更易发生焦虑情况，这与相关研究[26-27]结果一致。体力劳动者由于长期处于高强度的工作模式，工作环境、饮食不同，以及对经济能力及生活状况的担忧使得他们较于其他职业工作者更易发生焦虑、抑郁情绪，进而出现一系列诸如悲观、急躁、失眠等症状，使得在影响他们工作状态的同时，机体生理功能及免疫系统也相对下降，较轻体力及非体力劳动者更易产生疲倦感[28]。而就抑郁情绪障碍发生情况上，本研究认为患者受教育程度可能与肿瘤相关性抑郁的发生率相关，且患者文化水平越高，相对更易产生抑郁症状。目前有关患者受教育程度对抑郁障碍影响的文献报道大多认为文化水平与患者抑郁心理障碍呈负性关联[29-31]。上述文献可能更关注、且并未对与教育程度关联的社会经济状况如家庭收入等因素进行控制。而本文认为文化水平较低的患者，获取外界肿瘤相关信息的能力及水平相对较低，对自身肿瘤情况并不熟知，且本文纳入病例较少，以老年患者为主，受教育水平普遍较低，这可能是导致研究结果与既往研究不一致的原因。

本研究中，认为肿瘤类型对癌症患者焦虑、抑郁的发生未见影响，这与既往研究结果不一致[32-33]。欧洲、日本等国家普遍强调患者对于自身疾病的知情同意权。与国外不同是的，中国家庭在面临恶性肿瘤等重大疾病时，通常会选择向患者本人隐瞒真实病情，以减少患者出现负面情绪的风险。国内学者李红梅等[34]在癌症患者信息知情情况和抑郁程度的调查中发现，约98.2%患者在术前对肿瘤信息知情程度为中等及以下。在本实验中，约43%的肿瘤初诊患者对自身癌症情况并不知情，或虽部分知情，但对疾病的严重程度不自知。家属要求调查者对患者进行病情保密，使得在进行实验时可能无法使用统一术语，降低了焦虑、抑郁的检出率。

在性别、年龄影响因素方面，本研究发现焦虑与抑郁的发生差异均无统计学意义(均P>0.05)，这与相关研究结果不同[35-37]。随着社会的飞快发展及家庭模式的变化，男女的社会分工已不再明显，现代女性在处理家庭事务的同时，也在社会上谋有职位，且职业类型与男性差别不大，变得更为独立，使得肿瘤情绪障碍在性别上的差异并不明显。另外有研究表明[38]，青壮年 、中年癌症患者伴随不同程度的焦虑抑郁情绪几率明显高于青少年及老年患者。因本文入组患者以年龄>60岁的老年人为主，年龄分布不均，且本研究只进行单因素分析，遂年龄影响因素在本文中与情绪障碍结果不相关。此外，本文结果显示文化程度及生育情况与焦虑情绪差异无统计学意义。与国外学者Vincerževskiene[39]，国内学者王志等[40]的相关研究结果不一致。本实验纳入患者，文化程度在中学学历居多，并没有等比例录入小学、中学、大学及以上病例，且样本数目过少，无法得出文化程度与肿瘤情绪障碍负相关的研究结果。

本实验结果显示恶性肿瘤患者发生焦虑情绪障碍，可使机体免疫功能下降，表现为CD3+CD4+T/CD3+CD8+T比值的下降；而有无抑郁情绪障碍组T细胞亚群比值对照并无下降。与Cho等[41]、Steven等[42]的研究结果一致。T淋巴细胞是人体抗肿瘤的效应细胞，其通过淋巴细胞亚群从而在细胞免疫调节过程起作用。焦虑情绪障碍作为一种应激反应，经过神经—内分泌—免疫调节轴产生。通过非特异性地诱导机体出现免疫逃逸、T细胞减少、T淋巴细胞的亚群比例失衡从而使机体最终出现免疫功能障碍[42]。由于量表的不同及入组患者诊断抑郁症例数较少，抑郁症状与T细胞亚群未呈负相关性。此外本研究认为抑郁症状可使癌症患者IgA有所降低。目前国内外均选择T细胞亚群、细胞因子作为肿瘤免疫学指标进行对照试验，尚未予免疫球蛋白作为指标监测。但有报道指出[43]抑郁患者血清IgA水平下降，认为抑郁发病属于初次免疫应答，而IgA则是该免疫应答的“主力军”，通过旁路途径激活机体补体系统而产生效应。但未系统诠释肿瘤与抑郁障碍及免疫球蛋白的相关性，而国内外也尚无有关焦虑情绪与免疫球蛋白相关性的报道。

综上所述，肿瘤患者并发焦虑抑郁等情绪障碍已较为普遍。不良情绪障碍不仅影响患者心理健康、疾病的治疗、生活质量，同时还可使机体出现免疫功能下降，从而加重疾病进展。但目前仍没有系统地进行恶性肿瘤相关情绪障碍的筛查及鉴别，以尽早发现病情及时治疗。本文通过对106例癌症患者焦虑抑郁相关因素分析，认为不良情绪及睡眠障碍在患者人群中存在一定的发生率，且可能与其职业类型相关，并影响机体免疫功能。这要求临床医师在对患者日常诊疗中需注重观察上述指标。同时，建立一套完整、有效的筛查、评估、治疗的临床路径，也是我们亟待解决的问题。

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