超声联合FNA-Tg检测诊断甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移的临床价值*

2021-11-04杨薇卢漫王朝晖陈义波胡紫玥严翔

肿瘤预防与治疗 2021年9期

杨薇，卢漫，王朝晖，陈义波，胡紫玥，严翔

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院超声医学中心 (杨薇、卢漫、胡紫玥、严翔)，头颈外科(王朝晖、陈义波)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)约占甲状腺恶性肿瘤的85%～95%，其区域淋巴结转移率高达30%～80%[1-4]，而确定临床分期和手术范围的关键因素是侧颈淋巴结是否转移。术前对侧颈淋巴结有无转移的准确评估有利于选择合适的手术方式，达到治疗性侧颈淋巴结清扫，避免预防性侧颈淋巴结清扫。颈部超声检查由于简便、快捷、准确性高是临床首选的检查方法，但该方法与超声医生的水平和经验关系密切[5]。超声引导下细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白测定法(washout fluid thyroglobulin in fine-needle aspiration，FNA-Tg)是一种新的辅助检测方法，可提高诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的敏感性[6-7]。美国甲状腺协会指南(American Thyroid Association，ATA)将FNA-Tg作为甲状腺癌术前术后淋巴结转移评估的新技术加以推荐[1, 7]，为侧颈清的选择提供新的依据。本研究回顾性分析PTC患者术前214枚可疑侧颈淋巴结超声声像图特征,对其进行评分，并比较其与FNA-Tg测定结果及两者联合应用的诊断效能，为术前侧颈转移性淋巴结评估提供帮助。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019年4月至2020年7月于四川省肿瘤医院手术病理诊断为PTC可疑侧颈淋巴结转移的189例患者，共214枚可疑淋巴结。男性65例，女性149例，年龄13～77岁，平均(41.5±14.0)岁。纳入标准：1)临床及超声怀疑侧颈淋巴结转移；2)经手术病理证实甲状腺结节为PTC；3)所有患者均行术前颈部淋巴结超声检查及FNA-Tg检测；4)行手术颈部淋巴结清扫病理证实，若未行手术者则超声随访3～12个月；5)所有患者术前均签署知情同意书。排除标准：1)术后病理为PTC合并滤泡癌、低分化癌、鳞状细胞癌；2)有淋巴结结核或淋巴瘤等其它颈部淋巴结转移病史；3)未行侧颈淋巴结清扫或未长期随访。

1.2 仪器及方法

仪器：采用Philips EPIQ7和EPIQ5超声诊断仪，探头L12-5，频率5～12 MHz。颈部淋巴结分区根据2008年美国头颈外科学会修订的颈部淋巴结分区标准(Level分区)，将颈部淋巴结分为6个区[8]。患者取仰卧位,充分暴露颈部,多切面扫查颈部Ⅰ～Ⅵ区可疑转移淋巴结。根据患者具体情况调节仪器直至获得最佳图像并对所有病灶储存清晰图像。

将具备以下可疑淋巴结转移超声特征的淋巴结进行评分[9-10]:1)淋巴结皮质向心性增厚或皮髓质分界不清；2)周边型血流或内部血流丰富，血流信号杂乱；3)淋巴结囊性变；4)点状钙化或簇状钙化等；5)云雾状高回声或局部高回声。邀请2位经验丰富的超声医师(大于7年超声诊断经验)对存储图像进行分析并得出一致意见。具备1项特征的评1分，以此类推，最高分为5分。

细针穿刺前准备：所有患者均需签署知情同意书。穿刺前5天患者需停用阿司匹林及其他抗凝药物。术前检查凝血功能等相关指标。

超声引导下侧颈部淋巴结细针穿刺过程：由具备熟练穿刺操作经验的高年资医师进行。患者取仰卧位，垫高颈部，充分暴露所需穿刺区，常规消毒、铺巾，局部麻醉后，在超声引导下尽量选择淋巴结内可疑异常区域为针吸点(穿刺针为日本八光22G)，针尖进入病灶后，拔出针芯，反复提插旋转穿刺，待穿刺组织量足够时，拔出穿刺针，将组织推注于载玻片上，推磨、涂片、固定，并送细胞病理学检查，同时将穿刺针用注射器以1 mL生理盐水冲洗，制成洗脱液送检，采用电化学发光免疫分析法检测FNA-Tg浓度。所有穿刺淋巴结送检时标明淋巴结穿刺位置(颈部超声分区)，穿刺取材完后，在超声引导定位下用医用美蓝染料标记定位目标淋巴结。所有行超声引导下穿刺的淋巴结均行手术切除，并送组织病理学检查。病理组织学检查发现癌转移者判断为淋巴结转移阳性，而未检出癌转移者的判断为淋巴结转移阴性。

未手术的患者，淋巴结进行长期超声随访，淋巴结大小、形态、回声未变化者建议继续超声随访，淋巴结增大、形态、回声发生改变者建议再次穿刺活检。

1.3 统计学分析

2 结果

本组纳入189例PTC患者，共214枚可疑淋巴结，患者术前均行颈部淋巴结超声检查和FNA-Tg检测。术后病理证实PTC颈部淋巴结共136枚转移，78枚未转移。

2.1 淋巴结超声特征评分的定量分析及ROC曲线

本研究136枚转移性淋巴结中，具有囊性变特征的占32.6%，点状强回声占71.7%，云雾状高回声或局灶高回声占89.1%，血流丰富占38%，淋巴门结构消失特征占95.7%。将上述特征综合分析，予以评分；经淋巴结超声特征评分ROC曲线得出(图1)，当评分大于2分时，为最佳诊断阈值，其准确性、敏感性、特异性分别为89.6%、85.87%、97.62%，阳性预测值为98.7%，阴性预测值为75.9%。

2.2 FNA-Tg的定量分析及ROC曲线

FNA-Tg检测判定阳性淋巴结109枚，阴性淋巴结枚105枚，诊断侧颈淋巴结转移的准确性、灵敏性、特异性分别为82.9%和76.47%、96.87%。阳性预测值为98.1%，阴性预测为66.0%。淋巴结转移组与淋巴结非转移组的甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)浓度差异有统计学意义(P<0.05)。绘制ROC曲线，显示当FNA-Tg>36.02 ng/mL为最佳诊断阈值，其灵敏度、特异度、准确性最高(图1)。

图1 三种不同诊断方法的受试者工作曲线

2.3 超声特征评分、FNA-Tg及联合诊断侧颈淋巴结转移的价值比较

两种方法联合诊断侧颈淋巴结转移性的准确性、敏感性、特异性分别达为94.6%、94.57%和95.24%，阳性预测值为97.8%，阴性预测值未88.9%，曲线下面积为0.949(表1)。两种方法联合诊断PTC侧颈淋巴结转移的准确性、敏感性较单一方法高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 超声特征评分、FNA-Tg及联合诊断侧颈淋巴结转移的价值比较

3 讨论

术前准确判断PTC侧颈淋巴结转移与否对于临床分期、手术方式的选择以及预后至关重要。高频超声检查由于具有无创、方便、经济、重复性好、准确性高等优势，被ATA指南2015版推荐为甲状腺癌患者术前颈部淋巴结的常规检查项目，以初步评估淋巴结有无转移[11]。有文献报道，常规超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断率在90%以上[12]，高于其它的影像学方法。转移性淋巴结因癌细胞浸润、破坏正常淋巴结层次结构，改变了其形态与回声，使得超声声像图发生变化，常见的超声表现有[13-15]:1)淋巴结皮质向心性增厚或皮髓质分界不清；2)周边型血流或内部血流丰富，血流信号杂乱；3)淋巴结囊性变；4)点状钙化或簇状钙化等；5)云雾状高回声或局灶高回声。

淋巴门结构消失是异常淋巴结最常见的超声表现。Rubaltelli等[16]报道51.5%的转移淋巴结因为癌细胞的浸润，导致正常淋巴结门消失或部分消失。Ying等[17]报道，淋巴门结构消失可发生于约10%的正常人群，尤以青年(20～39岁)受检者居多。大多数学者对于淋巴门结构消失征象诊断转移性病变的临床价值尚未达成共识。ATA指南将淋巴结门结构消失纳入PTC颈部淋巴结恶性征像指标之一，但是同时也强调仅凭淋巴门结构消失不足以作为穿刺活检的适应证[1]。

淋巴结囊性变是PTC颈部淋巴结转移的特异性超声表现。肿瘤细胞侵犯导致淋巴结液化坏死在超声表现中提示为囊性无回声区。本研究中甲状腺PTC患者颈部淋巴结出现囊性变，术后病理证实均为转移性淋巴结。因而对已知甲状腺占位的患者，当超声检查发现颈部淋巴结内囊性变时，除外淋巴结结核、颈部鳞癌转移及颈部良性囊肿后，应高度怀疑PTC伴颈部淋巴结转移。

PTC转移性淋巴结中出现点状钙化灶的发生率较高。本研究14枚淋巴结超声表现存在点状强回声，但术后病理证实淋巴结为反应性。我们推测点状强回声并非为砂砾样钙化，而是炎性肉芽肿、纤维化等改变。

本组136枚转移性淋巴结中，52枚有丰富血流，血流分布以周边型为主，且走形紊乱。由于肿瘤细胞侵犯淋巴结皮质、释放血管生成因子促进新生血管的生成导致淋巴结皮质周边的血流信号增加，因此转移性淋巴结常显示为周边型血流信号。本研究中15枚较大淋巴结周边可见迂曲增粗的静脉血管环绕，可能与淋巴结较大且转移时间较长等因素有关。2枚淋巴结虽然血流丰富，但为反应性，回顾其病史，患者在我院超声检查前3天均有感冒发烧症状，推测由于炎症刺激，导致血流丰富。

转移性淋巴结内由于淋巴结结构的破坏，淋巴结内常出现云雾状高回声团或者皮质区内椭圆形高回声结节。本组研究中7例淋巴结，淋巴门结构存在，可见皮髓质分界，看似良性结构，但皮质区出现局部高回声结节，术后病理证实为转移性。分析原因可能为肿瘤仅累及淋巴结局部区域。

本研究观察了淋巴结皮髓质结构、血流分布、钙化、囊性变、云雾状高回声及局部高回声5种淋巴结转移超声特征。136枚转移性淋巴结中，具有囊性变特征的占32.6%，点状强回声占71.7%，云雾状高回声或局灶高回声占89.1%，血流丰富占38%，淋巴门结构消失特征占95.7%。将上述特征综合分析，予以评分，当评分大于2分时，为最佳诊断阈值。其准确性、敏感性、特异性分别为89.6%和85.87%、97.62%，阳性预测值98.7%，阴性预测值75.9%。

Tg是一种外周血肿瘤蛋白标志物，在正常淋巴结组织中几乎测不到Tg表达，但对于分化好的甲状腺癌转移淋巴结中均有Tg的表达。组织穿刺液中的浓度远远超过血清中的浓度。因此可采用穿刺活检样本洗脱液Tg水平检测来判断甲状腺癌颈部淋巴结是否转移。Kim等[18]报道FNA-Tg对PTC侧颈淋巴结转移的准确性、敏感性、特异性分别为93.2%、95%、90.95%。本研究显示PTC侧颈淋巴结转移的淋巴结转移组的准确性、敏感性、特异性分别为82.9%和76.47%、96.87%。绘制ROC曲线，显示当FNA-Tg>36.02 ng/mL为最佳诊断阈值，阳性预测值为98.1%，阴性预测为66.0%，曲线下面积为0.896。

本研究中3枚淋巴结超声声像图仅表现为皮髓质分界不清，7枚淋巴结超声声像图皮髓质分界清，仅表现为局部高回声，但FNA-Tg浓度>36.02 ng/mL。术后病理结果证实为转移性。分析其原因，可能是由于肿瘤细胞仅累及淋巴结的部分区域或淋巴结内仅出现少许甲状腺滤泡致淋巴结内Tg浓度升高，据此推测，FNA-Tg可能对PTC隐匿性或局部淋巴结转移的评估具有重要的临床价值，值得进一步研究。研究中另发现10例FNA-Tg测定为假阴性，FNA-Tg<36.02 ng/mL,分析原因可能与淋巴结较小和洗脱液穿刺取材针数较少，洗脱液浓度较低有关。有研究显示漏诊可能与FNA-Tg浓度的阳性标准值有一定关系，推测FNA-Tg浓度与诊断阈值接近时，可能产生一定假阴性率。但本组取材样本量较少，可能存在一定取样偏倚，需增加样本量进一步分析[19-20]。

本研究转移性淋巴结超声特征评分的准确性，敏感性、特异性分别为89.6%和85.87%、97.62%，而FNA-Tg检测的准确性，敏感性、特异性分别为82.9%和76.47%、96.87%，当两种方法联合诊断侧颈淋巴结转移的准确率，敏感性，特异性为94.6%和94.57%、95.24%。较上述单一诊断方法准确性、敏感性高，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因，淋巴结转移的特征较多，特别是早期转移，超声特征不明显时，仅依靠超声典型特征判断难度较大，若结合FNA-Tg能提高诊断的准确性和敏感性。

本研究尚存在一定的局限性。需在方法学方面进行更为深入的探讨，以减少取样方法不同可能造成的误差，故需扩大样本量，更为深入的进一步探讨。