支撑喉镜低温等离子治疗声带非典型增生疗效及对嗓音功能和血清相关细胞因子水平的影响*

罗登耀，郑跃彬，杨羿容，鄢斌成，蔡永聪，钟华才，易旺

643000 四川 自贡，自贡市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科(罗登耀、郑跃彬、杨羿容、鄢斌成、钟华才、易旺)；610041 成都,四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 头颈肿瘤外科(蔡永聪)

近年来，由于生活、环境以及身体等多种因素的变化导致喉部疾病发病率呈现逐年上升趋势[1]。喉部疾病不仅造成嗓音嘶哑，而且严重耽误患者工作效率。流行病理学研究发现，造成声音嘶哑的主要疾病包括声带息肉和声带非典型增生等，其中声带非典型增生多发且复发率高[2]。声带非典型增生，又称声带不典型增生，指的是咽喉黏膜上皮组织细胞由于形态、结构以及排列等异常使得上皮组织呈现片状角化增生等病理性变化[3]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)标准将其分为轻度、中度、重度不典型增生以及原位癌四种类型[4]。作为正常声带黏膜向喉恶性肿瘤演变的一个过渡阶段，声带非典型增生若治疗不及时或治疗不当会发展为喉癌，可导致患者死亡[5]。近几年来，支撑喉镜显微技术受到我国各大医院耳鼻咽喉科医学者的广泛关注，对于喉部相关疾病的早期诊断和治疗发挥了至关重要的作用[6]。研究发现[7]，低温等离子消融技术可明显缩短手术时间，减少对正常组织的损伤，避免气管燃爆，且因等离子头端可弯曲的特性，可以减少术中操作盲区。因此，本研究将支撑喉镜下低温等离子治疗技术应用于声带非典型增生患者中，以期探讨其临床应用价值和意义，为日后诊疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法将2018年6月至2020年6月于自贡市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科接受诊疗的62例经组织病理学确诊为声带非典型增生的患者分为研究组30例和对照组32例。纳入标准：1)符合声带非典型增生诊断标准[8]；2)接受喉镜显微技术治疗和长期随访；3)年龄18～65岁；4)自愿参与并签署知情同意书。排除标准：1)年龄18周岁以下或65周岁以上；2)合并其他耳鼻喉科疾病；3)合并心脏、肝、肾等重要脏器功能障碍；4)妊娠期或哺乳期妇女。入院时收集两组患者的性别、年龄、病程以及WHO分类等一般资料。本研究通过了本院伦理委员会批准(伦理号:2012-伦理审查-56号)。

1.2 研究方法

所有患者术前均接受全麻气管插管，平卧位方便后续手术操作，待患者麻醉以及肌松状态满足条件后行常规消毒铺巾，通过口腔插入支撑喉镜并连入电视监测系统，调试支撑喉镜使得增生组织得以充分暴露，固定好支撑喉镜，并调好焦距获得清晰图像，以待后续手术操作。

对照组采用支撑喉镜下常规手术治疗，即在支撑喉镜下左手利用喉钳夹住声带肿物，右手利用喉剪切除声带肿物。

研究组采用支撑喉镜下低温等离子术治疗。具体方法如下：待支撑喉镜插入并固定好以及图像显示系统调试好后，开启低温等离子系统，并将其与PLA-403等离子射频刀(成都美创医疗科技股份有限公司)连接好，保证刀头出水量的实时把控，并利用喉钳夹住和固定好声带肿物，消融功率调节为7档，止血功率为3档。运用脚踏板控制低温等离子刀对声带肿物进行消融切除，若有出血，立即止血处理。

所有患者术后禁声2 d，均给予抗生素预防感染治疗，术后7 d内禁过热、过硬饮食，定期复查电子喉镜。

1.3 观察指标

观察和比较两组患者治疗效果、术后嗓音功能恢复情况、血清相关细胞因子[白细胞介素-6(serum interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]变化情况。

1.3.1 疗效评估[9]根据患者术2周的喉镜检查结果以及相关临床症状综合评估。喉镜检查显示患者声带色泽正常、没有白斑样组织、声带运动正常，发音无嘶哑表示治愈；喉镜检查显示局部点状白斑样组织，声带运动闭合可，发音嘶哑有缓解表示显效；喉镜检查显示白斑样组织，声带运动闭合不良，发音嘶哑无缓解表示无效。计算两组患者的总有效率，总有效率=治愈率+显效率，治愈率=治愈例数/该组例数×100%，显效率=有效例数/该组例数×100%。

1.3.2 嗓音学指标检测[10]对患者进行嗓音声学参数检测，于<40 dB噪音环境下检测患者基频微扰(Jitter，常规<0.5%)、振幅微扰(Shimmer，常规<3%)以及声门噪声能量(NNE，常规<-10 dB)，检测时间选取在治疗前、治疗2周后。

1.3.3 术后嗓音功能恢复评估[11]根据声音可理解程度进行评估。患者发音清晰顺畅，他人能理解表示优秀；患者发音清晰顺畅但有嘶哑表示良好；患者发音清晰但不连贯，对正常沟通造成轻微影响表示一般；患者发音以及连贯性均很差，严重影响沟通或者他人无法理解表示差。计算两组患者的恢复优秀率，恢复优秀率=优秀例数+良好例数/该组例数×100%，评估时间选取在术后6个月。

1.3.4 细胞因子检测 采集患者清晨空腹静脉血，离心收取血清。采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测治疗前、治疗3 d后血清IL-6、TNF-α水平；采用免疫比浊法检测相同时段血清CRP水平。

1.3.5 并发症情况 观察记录患者术后的并发症情况，包括感染、咽瘘、喉狭窄、黏膜水肿、呼吸障碍等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

从表1可知，两组患者性别、年龄、病程及WHO分类等一般资料比较，差异不具统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般基线资料比较

2.2 两组患者手术指标比较

研究组患者的手术时间和术中出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者手术指标比较

2.3 两组患者疗效比较

研究组患者治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者疗效比较

2.4 两组患者嗓音指标比较

治疗前，两组患者Jitter、Shimmer、NNE基本一致，差异不具有统计学意义(P>0.05)；但治疗后，研究组患者Jitter、Shimmer、NNE均显著低于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者术后嗓音功能恢复评估比较

2.5 两组患者术后嗓音功能恢复评估比较

研究组患者术后嗓音功能恢复优秀率显著优于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者术后嗓音功能恢复评估比较

2.6 两组患者血清相关细胞因子水平比较

治疗前，两组患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平差异不具有统计学意义(P>0.05)；但治疗后，研究组患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均显著低于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者血清相关细胞因子水平比较

2.7 两组患者术后并发症发生情况比较

研究组患者术后并发症总发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表7)。

表7 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨 论

声带非典型增生为嗓音医学领域常见的疾病之一，具有潜在恶化性演变特点。目前，临床上主要采用手术治疗并加以内科辅助治疗的方法，包括电刀切除、微波切除以及激光切除等[12]。手术切除为我国耳鼻喉科治疗声带非典型增生的首选治疗方式。然而，近几年来，多项证据[13-14]支撑很多声带非典型增生、声带乳头状瘤或者其他相关喉疾病患者手术切除后存在复发、感染、预后差等各种问题，给患者家庭经济以及精神情绪带来沉重负担。为此，探究高效、安全的微创技术成为临床医务工作者攻克声带非典型增生疾病的关注要点和热点。低温等离子射频技术是在支撑喉镜辅助观察下以及40℃～70℃温度范围内，将两个电极间组织电解质缓慢转化为等离子薄层，从而加快薄层在电极间的运动速度激发其内带电粒子充足动能，最终有效切割增生组织等[15]。目前，低温等离子射频技术因其创伤小、出血量少等优势在临床医学领域得到迅速发展和应用，但鲜有研究报道其在治疗声带非典型增生的疗效和安全性。

本研究结果显示，研究组患者的手术时间和术中出血量均显著低于对照组,研究组患者嗓音功能恢复优秀率显著高于对照组，治疗总有效率显著高于对照组；另外，治疗后，研究组患者Jitter、Shimmer、NNE均显著低于对照组，这综合表明，相比传统常规手术治疗，支撑喉镜下低温等离子术治疗声带非典型增生效果更为显著，有利于嗓音功能恢复。虽然本研究中对照组患者实施支撑喉镜下常规手术治疗，其在支撑喉镜下利用喉钳直接夹住声带肿物，并切除声带肿物，属于冷兵器手术，操作精准，但因器械无法全角度弯曲，只能直行，对患者体位要求更高，对存在张口受限、颈椎病的患者增加操作困难及咽侧壁损伤、舌体麻木、伸舌偏曲等并发症的风险。常规手术对切除范围不易掌控，切除过少会导致肿物残留，短时间迅速再生长；切除过多则对正常组织损伤较大，创面愈合缓慢，发音不良，且经反复喉钳钳夹会致使局部组织和黏膜水肿、喉黏膜下出血等并发症，上述并发症均可直接影响手术效果及术后短期功能恢复[16]。本研究中，研究组患者术后并发症总发生率显著低于对照组，这表明支撑喉镜下低温等离子术较常规手术具有更易把控切除范围并相对安全的优势，可有效降低咽喉部不良事件的发生。术后感染、喉狭窄均为喉部手术术后多发性并发症。低温等离子射频技术利用导电等离子体获得的充分动能行切割术，避免不必要的周围组织损害，从而降低术后感染、黏膜水肿等各种并发症发生风险[17]。低温等离子射频消融术利用两个电极间产生的低温等离子体，可以引发组织内分子间充分分离，并缩小组织体积，亦可避免直接破坏正常组织，创面愈合较快，从而恢复快[18]。另外，因等离子刀头可术中弯折，一定程度上增加了手术可操作范围，无需强行暴露视野，减少患者咽喉部过伸导致的并发症，因手术切除在低温环境下进行，避免机体喉部组织生理结构遭受损害，从而降低喉部发音受损风险；低温等离子射频消融术中切割、止血以及冲洗吸引三种功能均通过统一刀头进行，不需要反复更换辅助器械，有利于手术视野的稳定，保持手术视野最佳清晰度，从而确保手术切除成功率及短期内功能快速恢复[19]。但两者手术的优缺点及具体适用人群仍有待进一步探究。

本研究还发现，治疗前，两组患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平基本一致；但治疗后，研究组患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均显著低于对照组，这表明，支撑喉镜下低温等离子术在治疗声带非典型增生过程中可以改善炎症性反应，手术创伤会导致机体发生应激反应从而刺激机体释放大量炎症因子，而相比于常规手术，低温等离子术在低温下消融组织细胞，不会破坏黏膜并且可以维持黏膜细胞活性，手术过程对患者创伤小，出血少，因此引发的炎症反应较轻[20]。而IL-6、TNF-α、CRP为机体中衡量炎症性反应程度的三种常见有效性指标，可以准确揭示机体术后创伤情况，水平的高低均与创伤程度呈正相关[21]。相关文献[22]报道，支撑喉镜下低温等离子消融手术切除声带息肉相比激光手术，可有效降低机体血清IL-6、TNF-α以及CRP水平，支持了本研究结论。

综上所述，支撑喉镜低温等离子治疗声带非典型增生疗效突出，具有嗓音功能恢复好、相对安全、可有效改善炎性反应等多种优势。

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