胸部肿瘤术后重症患者DVT发生率及其凝血状态分析*

李朝阳，吴欣择，冯松林，余皓，施森

646000 四川 泸州，西南医科大学附属医院 血管外科

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是外科手术后较为严重且常见的并发症之一[1-2]，VTE包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)，而PE的最主要的来源则是下肢DVT[3]。肿瘤及重症患者均是DVT发生的高危人群[4-5]，入住重症监护病房(intensive care unit,ICU)的胸部肿瘤术后患者下肢DVT的发生率可能更高[6-7]，该类患者的凝血状态亦有其自身特点，对下肢DVT的这类高危患者采取有效的预防措施及积极的干预治疗，对有效降低下肢DVT患者的病死率及死亡风险具有重要意义[8]。本文收集了2018年1月至2021年1月西南医科大学附属医院收治的62例胸部肿瘤术后入住外科ICU的重症患者的临床资料，分析患者DVT的发生率及凝血状态特点，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年1月至2021年1月西南医科大学附属医院收治的62例因胸部肿瘤术后入住外科ICU的重症患者作为研究对象。纳入标准：1)胸部肿瘤行外科手术(开放手术和/或胸腔镜手术)治疗术后患者；2)重症患者按照2001年美国胸科医师协会和危重病医学会推荐的诊断标准进行诊断；3)全部术后患者均接受抗血栓压力带等常规DVT物理预防措施；4)入住ICU时间≥72 h；5)入住ICU后24 h内行床旁双下肢静脉超声和/或静脉造影检查。排除标准：1)DVT患者或有DVT疾病史者；2)血液相关性疾病患者或者患有严重凝血功能障碍者；3)患者临床资料不完整，无法评价者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 由研究者本人对符合入组条件的62例患者，通过医院信息管理系统回顾性收集患者的一般资料[包括：性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、疾病诊断、手术类型等]、实验室指标(血常规、凝血功能、D-二聚体、血栓弹力图等)。

1.2.2 诊断标准 患者入住ICU后24 h内行床旁双下肢静脉超声和/或静脉造影检查，入住ICU期间每3 d对患者行下肢DVT超声检查，DVT的诊断参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)》诊断标准[9]进行确诊。

1.2.3 研究分组 将62例胸部肿瘤术后重症患者按照在入住ICU期间是否发生DVT分为发生DVT组和未发生DVT组(对照组)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析，对服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验；对非正态分布的计量资料采用中位数四分位间距M(Q1～Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon非参数秩和检验；计数资料采用率/百分比/构成比(%)表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入符合入排标准的胸部肿瘤术后重症患者62例，其中男性43例(69.35%)，女性19例(30.65%)，男女性别比为2.26∶1；患者年龄范围21～79岁，平均年龄(61.34±13.55)岁；平均BMI(21.44±2.37) kg/m2；疾病类型：恶性肿瘤45例(72.58%)，包括肺癌29例(46.77%)、食管癌16例(25.81%)，非恶性肿瘤17例(27.42%)，包括胸腺瘤合并重症肌无力7例(11.29%)、胸腺增生6例(9.68%)、其他肺部良性肿瘤4例(6.45%)；手术方式：腔镜下手术49例(49.03%)，包括胸腔镜下肺叶切除术33例(53.23%)、胸腔镜下食管切除术5例(8.06%)、胸腔镜下胸腺/纵膈切除术11例(17.74%)，开放手术13例(20.97%)，包括食管癌开放手术10例(16.13%)、开胸胸腺切除术3例(4.84%)。

2.2 下肢DVT发生率

在62例胸部肿瘤术后重症患者中，有14例患者在入住ICU期间发生了DVT，总体发生率为22.58%(14/62)，共累及19条肢体，其中左下肢6例、右下肢3例、双下肢5例；下肢DVT发生时间1～16 d，中位时间5(3～12) d。

术后发生DVT组患者的平均年龄高于未发生DVT组患者，但差异尚未显示有统计学意义[(63.55±10.26)岁vs(60.27±12.55)岁;t=0.893,P=0.375]。14例DVT患者中，男性13例(92.86%)、女性1例(7.14%)，男性胸部肿瘤术后重症患者DVT的发生率明显高于女性[30.23%(13/43)vs5.26%(1/19)]，差异有统计学意义(χ2=4.700,P=0.030)；14例DVT患者的原发疾病分布中，肺癌8例、食管癌5例、胸腺瘤合并重症肌无力1例，恶性肿瘤术后重症患者DVT的发生率明显高于非恶性肿瘤患者[28.89%(13/45)vs5.88%(1/17)]，差异有统计学意义(χ2=3.836,P=0.048)。

2.3 DVT组和未发生DVT组凝血相关指标比较

分别对DVT组和未发生DVT组患者血小板计数、凝血四项[活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APPT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、国际标准化比值(international standardized ratio,INR)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)]、D-二聚体、血栓弹力图(R值、K值、MA值、α角)进行单因素分析，发现DVT组患者的APPT、D-二聚体水平明显高于未发生DVT患者，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标未显示有统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 DVT组和未发生DVT组凝血相关指标比较

3 讨 论

DVT是指血液在深静脉内的非正常凝结而引起的静脉回流障碍类疾病[10]，DVT主要发生于下肢[11]，下肢DVT是外科手术后最为常见的并发症之一[12]，血栓后综合征和血栓脱落所引起的PE是下肢DVT的主要不良后果，影响术后患者生活质量，严重者可导致死亡[13-14]。有研究显示[15]，胸部肿瘤术后患者相较于其他人群下肢DVT有更高的发生率，而术后入住ICU是患者发生DVT的高危因素之一[16]，这又进一步增加了胸部肿瘤术后重症患者的下肢DVT的发生率。因此，对于这类特殊疾病患者，若能够及早发现DVT，并对其进行早期预防与治疗，可以有效降低下肢DVT及VTE的发生率，对改善胸部肿瘤外科手术后重症患者的预后及降低病死率具有重要临床意义。

本组胸部肿瘤术后重症患者下肢DVT的发生率为22.58%，高于文献报道的单纯胸部肿瘤外科手术后患者DVT的发生率[17]，亦高于其他疾病导致的重症患者DVT的发生率[18]。值得注意的是，本组全部患者术后均接受了常规DVT物理预防措施(包括抗血栓压力带、间歇性压力驱动装置等)，但仍有如此之高的DVT发生率，这可能与本组患者病情较重、ICU入住时间较长等因素有关，本组有72.58%的手术患者为恶性肿瘤患者，下肢DVT发生在入住ICU后的1～16 d，中位时间5 d，说明此类具有血栓双重高危因素的患者需要更加引起重视，有必要进一步探讨相关药物预防DVT的有效措施。

本组DVT患者中，男性患者占绝大多数(13例, 92.86%)，且男性在术后DVT的发生率明显高于女性(30.23%vs5.26%)。性别因素不是外科手术患者术后发生DVT的传统高危因素[19]，黄莹等[20]的研究也发现胸外科手术患者术后DVT的发生率存在性别差异，但未能显示统计学意义。本研究还发现恶性肿瘤术后重症患者DVT的发生率明显高于非恶性肿瘤患者(28.89%vs5.88%)，肺癌和食管癌是最常见的两大类胸部恶性肿瘤，已有大量文献研究证实[21-22]，肺癌和食管癌是DVT发生的高危因素，尤其是术后发生率较高，还有研究显示不同病理类型、肿瘤分期、肿瘤大小等都是影响胸部肿瘤患者术后DVT发生的危险因素[23]，在本研究中限于术后重症患者的样本量较小，未探讨DVT发生相关危险因素，还有待在后续研究中进一步开展。

本研究进一步对比了术后发生DVT组与未发生DVT组患者凝血状态相关指标的差异，发现DVT组患者的APPT、D-二聚体水平明显高于未发生DVT患者，而其余指标均无统计学意义。胸部肿瘤术后重症患者体内D-二聚体的升高表明患者机体纤溶系统的激活和血液高凝状态，同时患者APPT延长，这些都提示患者体内血栓逐渐形成[24]。值得注意的是，在血栓弹力图检测中，反映凝血因子总体活性的R值、反映血小板聚集功能的MA值和反映凝血聚合速度的K值、α角等均未显示有统计学差异，可能与本研究的样本量较小有关。

综上所述，胸部肿瘤术后重症患者下肢DVT的发生率较高，提示在外科手术后进行血栓筛查的必要性，尤其是针对恶性肿瘤患者及术后重症患者，APPT和D-二聚体水平升高与下肢DVT的发生相关，但由于本研究为较小样本量的回顾性、单中心研究，故研究结论还需进一步证实。

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