儿童百日咳88例临床特征

2021-11-03庄雪娥陈琼华郑敬阳

中国现代医生 2021年17期

关键词：回顾性分析百日咳临床特征

庄雪娥　陈琼华　郑敬阳

[關键词] 儿童;百日咳;回顾性分析;临床特征

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）17-0065-04

Clinical characteristics of 88 children with pertussis

ZHUANG Xue′e CHEN Qionghua ZHENG Jingyang

Department of Respiratory Medicine， Quanzhou Children′'s Hospital in Fujian Province，Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of pertussis in children and improve the understanding of pertussis. Methods The case data of 88 children with pertussis admitted to Quanzhou Children's Hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively collected and analyzed. They were divided into ≤3 months old group and >3 months old group according to the age. And they were divided into the immunized group and the non-immunized group according to whether or not to vaccinate. The clinical data of spastic cough， cyanosis， hospitalization days， and severe cases were compared. Results （1）The incidence of spastic cough in the ≤3 months group was 91.80%， which was higher than that of（59.25%）in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of spastic cough in the non-immunized group was 88.40%，which was higher than that of 57.89% in the immunized group（P<0.05）. The incidence of cyanosis in the ≤3 months group was 57.37%，which was higher than that of 18.51% in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of cyanosis in the non-immunized group was 56.52%，which was higher than that of （5.26%）in the immunized group（P<0.05）. （2） The hospital stay in the≤3 months group was 12 （9， 17.5） days， which was longer than that of （10 [8， 13] days） in the >3 months group（P<0.05）. The hospital stay in the non-immunized group was 12 （9， 17） days， which was longer than that （10 [7， 12] days） in the immunized group（P<0.05）. （3）The incidence of severe illness in the group ≤3 months old was 57.37%， which was higher than that of 25.92% in the >3 months group（P<0.05）. The incidence of severe illness was 55.07% in the non-immunized group，which was higher than that of（21.05%） in the immunized group（P<0.05）. Conclusion Pertussis occurs mostly in infants and young children， and the symptoms are non-specific. The diagnosis depends on the etiological diagnosis. Children ≤3 months of age who have not been immunized have many spastic coughs， have a long hospital stay， and are seriously ill.

[Key words] Children; Pertussis; Retrospective analysis; Clinical characteristics

百日咳是一种由百日咳鲍特杆菌感染引起的急性呼吸道疾病，是我国法定的乙类传染病，具有高度传染性，人群普遍易感，其中以婴幼儿多见，其临床表现轻重不一，可从轻微呼吸症状到危及生命。目前，虽然自20世纪50年代起，大多数国家就开始实施百日咳疫苗的免疫接种，使得百日咳感染率和发病率大大降低[1]。但近年来，其发病率呈增长趋势，可能与无细胞百日咳疫苗功效逐渐减弱、百日咳传播方式变化、百日咳杆菌变异及对大环内酯类药物产生耐药有关。根据2012年世界卫生组织的报道，200 868例百日咳病例中有近95%发生在发展中国家[2]。因为对百日咳杆菌未产生完全免疫，小婴儿成了发病率、住院率及死亡率最高的人群。

儿童百日咳发病率在近年来不断升高，引起了儿科医生的广泛关注[3]。由于临床表现不典型、百日咳检测手段局限及医务人员缺乏认识，往往容易发生早期误诊、漏诊。本研究回顾性分析2018年5月至2019年10月泉州市儿童医院收治的88例百日咳患儿的病例资料，对其临床特征进行分析，以提高对儿童百日咳的认识，达到早诊断、早治疗的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析泉州市儿童医院2018年5月至2019年10月收治的91例百日咳患儿的病例资料，其中病例资料完整者共88例，且为本地疾控中心认证确诊。纳入标准：①年龄<18岁者;②符合中华医学会儿科学分会感染组制定的百日咳诊断标准[4]者;③临床资料完整者。排除标准[4]：合并结核、真菌等特殊病原学感染者。根据年龄将患儿分为≤3月龄组及>3月龄组;根据是否接种疫苗分为免疫组与非免疫组。若患儿出现低氧血症、反复呼吸暂停、心血管功能障碍、百日咳脑病之一者则考虑为重症百日咳[5]。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集收集患儿的临床资料，包括性别、年龄、临床表现、并发症等，实验室检查包括血常规、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、百日咳杆菌聚合酶链式反应（Polymerase chain reaction，PCR）、呼吸道病原体谱检查。

1.2.2百日咳DNA测定及判读欧美发达国家多以细菌培养和核酸检测作为百日咳主要推荐的实验室病原检测方法[6]，普通PCR法较细菌培养法灵敏度高[7]。因百日咳类毒素和丝状血凝素IgG抗体检测（酶联免疫法）阳性率仅13%，且重复率较差。本资料中采集患儿入院时鼻咽拭子，采用实时荧光PCR技术（百菌探呼吸道病原体试剂盒，上海伯杰医疗科技有限公司）测定15种常见呼吸道病原体（包括呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感1型、2型、3型、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫兰汉菌、鲍曼不动杆菌、肺炎支原体、百日咳）的RNA/DNA，以15种常见呼吸道细菌和病毒的相对保守区域为靶区域，分别审计特异性引物和探针，同时实现对其RNA/DNA快速检测。经过核酸提取后的临床样本，加入到试剂盒中提供的检测试剂配制成PCR反应管种，使用荧光定量PCR仪进行一步法RT-PCR扩增，并检测荧光信号，实时扩增曲线由仪器软件系统自动绘出（ABI7500荧光定量PCR仪）。依据分析后图像调节Baseline的Start值、End值以及Threshold的Value值（Start值推荐设置在3～15，End值推荐设置在5～20，并调整阴性对照的扩增曲线平直或低于阈值线），然后点击Analysis获取分析结果，在Report界面显示结果。根据临床样本检测结果，利用ROC取信法确定本试剂盒病原体临界CT值均为35。

1.3 观察指标

各分组痉挛性咳嗽例数、发绀例数、住院天数、发生重症百日咳的例数。

1.4统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。非正态分布计量资料以中位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验，正态分布的计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别与年龄

88例患儿中男50例，女38例，中位年龄2.30月（1.33，4.63）。其中≤3月龄组61例，男34例，女27例;>3月龄组27例，男16例，女11例（χ2=0.095，P>0.05）;未免疫组者69例，男38例，女31例;免疫组者19例，男12例，女7例（χ2=0.397，P>0.05）。

2.2 临床表现及治疗

患儿均以咳嗽为主诉入院，突出的临床表现为阵发性痉挛性咳嗽72例，伴发绀40例，重症百日咳42例。不同年龄组临床特征比较见表1。不同免疫状态患儿的临床特征见表2。入院后患儿均予常规呼吸道隔离，并予呼吸道感染，确诊后予口服阿奇霉素（国药集团汕头金石制药有限公司，国药准字H20059064，规格：100 mg/包）抗感染[10 mg/（kg·d）]或其他敏感抗菌药物1～2 疗程，均在出院后抗菌药物贯序使用至足疗程。住院时间为4～58 d，中位数13.16 d。

2.3 辅助检查

血常规以病程中多次检验的最高值计算，白细胞数正常以淋巴细胞比率为主8例，白细胞数升高以淋巴细胞为主80例，白细胞数超过20.0×109/L占54.5%，白细胞平均数为23.99×109/L，淋巴计数为64.37%，该结果符合百日咳血常规诊断标准[4]。取患儿鼻咽拭子，PCR检测检测百日咳核酸均为阳性。

3 讨论

百日咳鲍特杆菌是导致儿童咳嗽和肺炎的常见病原体之一，Barger-Kamate等[8]在一项亚洲和非洲的PERCH研究发现，小于6个月患儿肺炎中，百日咳肺炎占2.3%，而百日咳的病死率在小于6个月的患儿中高达12.5%。尽管全球范围内实施百日咳疫苗接种后，百日咳被有效控制。但全球多个疫苗高覆盖率国家和一些发展中国家发生“百日咳重现”，虽目前尚未确定其真正原因，但应当引起重视。在疫苗可预防疾病中，只有百日咳的发病呈上升趋势。现我国无细胞百白破疫苗接种方法采用出生后3、4、5个月接种3针，1～24个月加强1针。广泛开展疫苗接种后我国百日咳发病率从二十世纪六七十年代的（100～200）/10万降至二十世纪九十年代末的1/10万以下[9-12]。百日咳发病年由于计划免疫状况差异而有所不同。现有疫苗免疫效果保護时间短，给免疫接种规划提出了新的问题和挑战，故目前百日咳流行病学的持续监测必不可少。理论上而言，母体及免疫接种是小婴儿的百日咳保护性抗体产生的主要渠道[13-14]。WHO认为高危因素地区第1次DTP的接种年龄可提前至6～8周[15]，其安全性及可行性有待进一步研究。部分接种了百日咳疫苗，但仍出现百日咳感染可能与其他呼吸道病原在婴幼儿中感染率高及百日咳杆菌流行变异株的出现相关。另外，近年来百日咳发病率的上升也提示，除了婴幼儿的百日咳疫苗接种，孩子父母、看护者和其他密切接触者的接种，可间接保护婴儿免于感染。

本研究结果显示，痉挛性咳嗽的发生率占81.82%（72/88），提示痉挛性咳嗽仍是百日咳的典型特征。百日咳杆菌毒素可对呼吸道纤毛运动造成破坏，引发气道痉挛，使呼吸道自净能力及肺泡巨噬细胞吞噬功能降低，故可导致痉挛性咳嗽、发绀等呼吸道症状。本研究结果显示，发绀、重症病例均以小月龄发病率高，重症病例随着年龄的增加而逐渐减少，可能与小婴儿气道相对狭窄、呼吸道分泌物更加不易咳出有关。本研究结果显示，≤3月龄组患儿阵发性痉挛性咳嗽、发绀、重症病例较>3月龄组多，与相关研究的结论相似[16-17]。本研究结果显示，白细胞计数明显升高且超过20.0×109/L以上者占54.5%，白细胞计数升高大多以淋巴细胞为主，考虑与促白细胞和淋巴细胞增殖效应的百日咳毒素有关，产生的机制可能是因为百日咳毒素导致外周血储备池淋巴细胞释放到循环池，产生高白细胞血症，使其变形能力差，在狭窄的肺泡毛细血管床形成团块状栓塞，引发低氧血症和肺动脉高压。有文献[18]指出，白细胞异常升高与重症百日咳的产生关系密切，所以临床上应关注病程中白细胞的最高值。

百日咳典型临床表现为阵发性、痉挛性咳嗽，不典型的临床表现为反复发作的呼吸暂停、窒息、青紫、心动过缓等症状，更有甚者只表现长期咳嗽持续2周以上，目前百日咳确诊仍依赖于实验室检查。根据我国目前百日咳诊断标准，需要临床诊断标准基础上，加上实验室诊断标准，需培养出百日咳鲍特杆菌、PCR检出百日咳鲍特杆菌核酸或恢复期血清抗体滴度升高4倍及以上[4]。但细菌培养其敏感性受到病程、标准质量及培养方法等多种因素的影像，其阳性率低;血清学诊断需双份标本（急性期及恢复期），不利于早期诊断，主要是用于回顾性诊断及不典型病例的辅助诊断[19-21]。PCR是用于早期诊断，其较敏感，但费用及实验室要求较高。在实验室检查方面，相比于细菌学和血清学方法，核酸检测方法对百日咳致病菌的诊断敏感性和特异性较高。针对不符合临床诊断标准的非典型病例、隐性感染者，选择适宜的实验室检查具有重要的临床意义。

综上所述，百日咳具有高度传染性，是疫苗可预防的疾病。目前，我国百日咳实验室检测的普及程度有限，患病率被严重低估，青少年和成人百日咳明显增多，尤其小婴儿、未接种疫苗者百日咳者患病、致死风险高。因此建议大家提高警惕，加强对百日咳再现的重视，早期诊断，减少漏诊、误诊。对诊断为百日咳的小婴儿，尤以≤3月龄、未免疫者病情变化加以关注，警惕发展为重症病例。

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