胆囊结石合并胰腺炎手术时机的选择及治疗效果比较

罗梦超

胆囊结石女性发病率高于男性，50～60岁微胖人群为高发群体，属于常见的消化系统疾病，且绝大部分患者往往合并急性胰腺炎。患者确诊胆囊结石合并胰腺炎后，如果未能获得有效、及时治疗，患者生命安全将受到极大威胁，假性囊肿发生风险增加，造成患者生命质量严重降低[1]。临床上逐渐认可腹腔镜胆囊切除术，该术式具有创伤小、操作简单、术后恢复快等优势，已逐渐取代传统的开放手术[2]。行手术治疗的一个关键问题是选择最佳的手术治疗时间，最佳时间段能够达到更加理想的手术效果，寻找最佳的时间段也一直是临床医师研究的重点之一[3]。本次研究分析不同手术时机行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胰腺炎患者的效果，旨在帮助患者选择最佳手术时机，提升手术效果，加速患者康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2020年7月收治的胆囊结石合并胰腺炎患者105例，（1）纳入标准：①患者均符合胆囊结合合并急性胰腺炎诊断标准；②疾病严重程度，轻中型胰腺炎，Ranson评分≤3分；③磁共振或B超胆胰管造影证实胆囊结石、血尿淀粉酶高于正常值上限3倍以上、上腹疼痛急性发病。（2）排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②肾脏肝脏功能不全；③存在沟通障碍、精神病史；④伴有高钙血症、高脂血症；⑤胆总管结石、酒精性胰腺炎、坏死性胰腺炎引起急性胰腺炎。按手术时机不同分为两组，对照组延期手术，共70例患者，年龄24～70岁，平均（47.1±13.0）岁；男30例，女40例；腹胀合并上腹痛64例，呕吐30例，恶心20例。研究组早期手术，共35例患者，年龄21～68岁，平均（46.9±13.1）岁；男14例，女21例；腹胀合并上腹痛30例，呕吐16例，恶心11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 延期手术治疗。本组患者明确诊断后持续1～2周常规治疗，待到病情稳定、炎症消退后，调整8～12周后行腹腔镜胆囊切除术治疗。常规治疗主要为抗炎抑酶制酸治疗，包括积极使用抗生素预防感染、应用受体阻滞剂、应用生长抑素、持续胃肠减压、胃肠外营养支持、禁水、禁食等。

1.2.2 研究组 早期手术治疗。本组患者明确诊断后48 h内实施腹腔镜胆囊切除术治疗。手术方法为：患者取左斜、脚底头高卧位，采用气管插管静脉复合麻醉，气腹压力维持在10～12 mmHg，Calot三角区、胆囊充分暴露，采用三孔法胆囊切除术，对腹腔粘连和渗出情况及胰腺、胆总管、胆囊、肝脏之间的解剖关系进行认真观察。分离胆囊管，解剖分离Calot三角，钛夹夹闭后对胆囊动脉分出并夹闭，胆囊切除采取顺行方式。病变胆囊渗出较多、胆囊三角出现纤维化，病变较严重胆囊局部，结解剖结构不清楚，不易分离与周围组织的粘连，则行腹腔镜胆囊大部分切除术。采用生理盐水冲洗遭到污染的腹腔，放置引流管，降低发生术后感染。术后给予患者抗炎抑酶制酸治疗，方法同对照组。

1.3 观察指标

（1）对比两组患者的中性粒细胞比例、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数等血液检测指标，于术前、术后1、3、7 d时各检测1次。其中，ALP参考值 0～150 U/L，ALT参考值 0～40 U/L，AST参考值 0～40 U/L，白细胞计数参考值（4～10）×109/L。（2）比较两组住院时间、手术出血量、手术时间、中转开腹率。（3）比较两组并发症发生率。记录两组发生继发胆总管结石、切口疝、切口感染、肺不张、胆囊窝积液伴感染、胆汁漏的患者例数。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组不同时点血液检测指标比较

术后1、3 d，两组间中性粒细胞比例、ALP、ALT、AST、CRP、白细胞计数对比差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d，两组间ALP、ALT、AST水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组术后7 d的中性粒细胞比例、CRP、白细胞计数水平均低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组不同时间血液检测指标比较 （±s）

表1 两组不同时间血液检测指标比较 （±s）

*与本组术前对比，P＜0.05；#与同时间对照组对比，P＜0.05。

组别 时间 中性粒细胞比例（%） ALP（U/L） ALT（U/L） AST（U/L） CRP（mg/L） 白细胞计数（×109/L）对照组（n=70） 术前 68.4±1.5 89.9±16.9 74.6±13.5 48.5±10.1 12.8±24.6 8.6±2.0术后 1 d 89.3±2.2* 149.5±13.9* 94.6±19.5* 83.3±16.1* 90.2±27.5* 13.3±1.3*术后 3 d 82.5±1.0* 136.9±13.9* 65.5±7.9* 64.7±7.5* 36.9±12.5* 10.1±0.6*术后 7 d 70.7±0.9* 120.0±11.7* 43.2±3.8* 42.4±3.6* 12.5±4.3* 8.4±0.4*研究组（n=35） 术前 68.2±1.4 89.0±18.1 75.2±13.9 75.2±13.9 84.3±23.7 12.8±1.4术后 1 d 88.3±2.0* 148.9±16.9* 90.2±18.2* 81.9±15.7* 92.5±26.7* 13.8±1.6*术后 3 d 81.3±0.6* 134.9±9.4* 65.4±7.8* 64.3±7.3* 30.0±13.1* 11.1±0.7*术后 7 d 67.2±0.4*# 119.1±8.4* 42.3±3.7* 41.3±3.7* 10.1±4.2*# 8.1±0.5*#

2.2 两组总住院时间、手术出血量、手术时间、中转开腹率比较

研究组总住院时间短于对照组（P＜0.05），两组间手术出血量、手术时间、中转开腹率对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组住院时间、手术出血量、手术时间、中转开腹率对比

2.3 两组并发症发生率比较

两组继发胆总管结石、切口感染、肺不张、胆囊窝积液伴感染等并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

临床诸多医师对胆囊结石合并胰腺炎理解为胰腺炎激发急性结石性胆囊炎，属于外科急腹症中极其常见疾病[4-5]。分析疾病发生原因可能为胆囊内小结石通过胆总管排出时，持续性或一过性的功能紊乱，或Oddi括约肌因胆囊内炎症造成痉挛水肿，胰管中进入胆汁，导致胰腺自我消化。患者一旦发生胆囊结石合并胰腺炎，主要症状表现主要以急性胰腺炎为主，因此，主要治疗措施往往多以液体复苏为主，手术治疗多选择在急性胰腺炎治愈后[6-7]。可在治愈胰腺炎期间，患者往往存在较高的再发率，造成患者经济负担、疾病痛苦加重，需反复住院治疗，所以，临床诸多医学者建议应尽快行手术治疗[8-9]。若患者条件允许，能耐受手术，最好行早期手术，即使患者病情较重，无法耐受手术，手术也尽可能不超过胰腺炎治愈4周内。

腹腔镜胆囊切除术治疗在胆囊结石合并胰腺炎患者治疗中具有较好的治疗效果，符合快速康复理念，具有恢复快、创伤小等特点[10-11]。可目前临床仍不断争论、研究最佳的行手术治疗的时机，部分医学者认为行腹腔镜胆囊切除术前最好先治愈胰腺炎，不建议发病后早期马上实施手术。分析原因主要为以下几点：（1）缺少大量文献数据支持，特别是轻中型胰腺炎早期手术；（2）担心患者自身条件，若实施早期手术，手术、麻醉等可能无法耐受；（3）早期手术担心遗漏胆总管结石情况，而因条件限制，全面检查胆道不能实施，若术中盲目探查又会加大患者痛苦，导致过度治疗；（4）患者多项指标存在不同程度升高，如GGT、转氨酶、胆红素等，影响手术效果；（5）如果急性期行手术治疗，可能会因胆囊壁增厚造成术中胆道损伤、术中大出血、胆囊三角水肿暴露差、手术难度增加等；（6）担心术后加重胰腺病情，处理胆源性胰腺炎经验较少，造成主观上不赞同早期行手术治疗[12-14]。

本次研究中，胆囊结石合并胰腺炎患者按手术时机不同分为两组，对照组延期手术治疗，研究组早期手术治疗。结果显示，研究组术后7 d的中性粒细胞比例、CRP、白细胞计数水平均低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜胆囊切除术治疗中，早期手术和延期手术治疗胆囊结石合并胰腺炎均可获得较好的治疗效果。同时，两组间并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），且研究组总住院时间短于对照组（P＜0.05），表明早期手术较延期手术能减少患者住院时间，降低并发症的发生，治疗效果更佳，有利于促进患者康复。分析原因可能为：（1）早期实施手术治疗能够有效避免或减轻胰腺的损伤；（2）延期手术治疗会因胆囊收缩功能不全、长时间感染性炎症等情况进一步加重胰腺损伤，诱发Oddi括约肌水肿、痉挛，不利于患者康复；（3）胆囊结石造成胆囊收缩功能障碍，引发机械性炎症刺激，阻碍胆汁排空，进而增高胰管内压，加重患者病情，增加治疗困难[15-17]。

综上所述，胆囊结石合并胰腺炎患者应用腹腔镜胆囊切除术治疗时，延期手术和早期术后均能获得较好的治疗效果，与延期手术相比，早期术后更能减少患者住院费用，降低对肝功能的损伤，减轻手术应激反应，降低术后并发症，具有积极推广意义。