胃印戒细胞癌结直肠转移误诊漏诊 2例及文献复习△

许帅，赵静，康林，周汝明，石晓明，赵文浩，徐振宁，张明#

河北省人民医院1肿瘤科，3病理科，4核医学科，石家庄 050051

2河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000

胃癌是目前发病率和病死率均较高的一种恶性肿瘤。其可分为5种亚型：管状腺癌、乳头状腺癌、低黏附性腺癌、黏液性腺癌和混合型腺癌，其中低黏附性腺癌主要或完全由印戒细胞组成。近年来，胃印戒细胞癌（signet ring cell carcinoma，SRCC）发病率不断上升，其具有侵袭性高、转移早、进展快、预后差等特点，中位生存期仅13个月。胃SRCC诊断时发生远处转移的概率较高，但是，发生结直肠转移的概率较低，临床症状隐匿很难发现，目前多为个案报道。本文报道2例因症状不典型导致误诊漏诊的胃SRCC结直肠转移的案例，旨在提高临床医师对此类少见情况的认识，为临床工作提供思路。

1 病历资料

病例1：患者男，68岁，2018年4月因进食哽咽感就诊。胃镜示：距门齿36 cm处可见食管环周新生物，下延至胃腔，小弯侧可见溃疡新生物，侵及前后壁及胃底（图1A）。活检病理示SRCC，临床诊断为胃SRCC。2018年4—8月给予奥沙利铂联合替吉奥化疗6个周期，疗效评价为疾病稳定（stable disease，SD），后继续替吉奥化疗1年余。2019年9月患者再次出现进食困难，影像学提示食管胃结合部梗阻，行光动力治疗解除梗阻后给予紫杉醇联合顺铂同步放化疗，后疗效评价为SD密切随访。2020年7月患者因排气、排便异常就诊。结肠镜示：距肛缘4 cm处管腔狭窄，黏膜肥厚、水肿，散在片状充血，镜身不能通过。活检病理示：黏膜慢性炎症伴间质水肿。2020年9月患者停止排气、排便，正电子发射计算机断层显像（position emission tomography，PET）-CT检查示：胃、贲门及小弯侧胃壁增厚，代谢轻度增高，考虑肿瘤残留；直肠壁增厚，黏膜代谢增高，考虑慢性炎症（图2）。肿瘤标志物：血清癌胚抗原16.83 ng/ml，血清糖类抗原19-9 44.39 U/ml，血清糖类抗原125 74.44 U/ml。结合患者肿瘤病史及肿瘤标志物升高，高度怀疑直肠转移。因此再次行结肠镜检查示：距肛缘4 cm处可见占位性病变，占据管腔全周致腔狭窄，内镜无法通过，触之易出血，质硬（图1B），多部位咬检病理示SRCC。免疫组化：错配修复蛋白2（muts homolog 2，MSH2）（+），错配修复蛋白 1（mutl homolog 1，MLH1）（+），错配修复蛋白 6（muts homolog 6，MSH6）（+），减数分裂后分离蛋白 2（postmeiotic segregation increased 2，PMS2）（+），黏蛋白 1（mucin 1，MUC1）（+），黏蛋白 2（mucin 2，MUC2）（-），黏蛋白 5AC（mucin 5AC，MUC5AC）（+），黏蛋白6（mucin 6，MUC6）（-），尾型同源盒转录因子2（caudal-related homeobox transcription factor 2，CDX2）（灶状弱+），α-甲酰基辅酶A消旋酶（alpha-methylacyl-CoA racemase，AMACR）（-），细胞角蛋白 7（cytokeratin 7，CK7）（+），细胞角蛋白 20（cytokeratin 20，CK20）（-），考虑胃来源（图3A、图3B），活检病理及免疫组化证实胃SRCC直肠转移。

图1 病例1和病例2的胃镜及结肠镜图像

图2 病例1的PET-CT图像

图3 病例 1和病例 2的结直肠病理图（免疫组化染色，×100）

病例2：患者男，57岁，2019年9月因腹胀、乏力就诊。胃镜示：胃小弯、后壁、胃大弯黏膜弥漫性充血水肿、增厚，表面凹凸不平，皱襞粗大，胃壁僵硬，蠕动差，大弯侧可见片状黏膜破坏，覆白苔，质地韧，易出血（图1C）。活检病理示SRCC，临床诊断为胃SRCC。结肠镜示：回肠末端黏膜光滑，可见一片状黏膜水肿、发红，盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜光滑，皱襞规整，柔软，舒缩正常，血管纹理清晰。回肠活检病理示：黏膜中度慢性炎症，间质较多中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润。给予多西他赛联合卡培他滨化疗6个周期，疗效评价SD，后行阿帕替尼靶向治疗。2020年9月患者因腹胀、排便异常再次就诊。结肠镜示：结直肠可见多发黏膜肿胀隆起，表面充血、糜烂，质地僵硬，窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）模式观察表面结构不规则，部分消失，病变部位管腔呈C型狭窄，内镜通过有明显阻力（图1D），于升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠等多部位咬检。活检病理示：（升结肠）黏膜中度急慢性炎症，间质较多嗜酸性粒细胞浸润；（横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠）SRCC，免疫组化CK7（部分+），CDX2（弱+），CK20（-），AMACR（-），考虑胃来源（图3C），活检病理及免疫组化证实胃SRCC结直肠转移。

2 讨论

SRCC是腺癌的一种特殊病理类型，具有独特的病理形态学特征。世界卫生组织（WHO）将SRCC定义为肿瘤组织内50%以上的成分由细胞质中富含黏蛋白的腺癌细胞组成，黏蛋白充满细胞质并使细胞核移位。SRCC多发生于消化道，以胃多见。胃癌的转移途径有血行转移、淋巴结转移、侵犯邻近组织或经体腔种植转移。其中血源性转移最为典型和多见，最常见的转移部位是肝，其次是肺和胰腺，临床少见肠腔内的播散。

胃SRCC直肠转移的报道较少。Sonoda等报道的11例胃SRCC转移至结直肠的案例中，仅1例转移至直肠，且这例患者表现为黏膜溃疡性改变。本文报道的病例1的直肠转移灶初诊时因为结肠镜及活检、PET-CT检查均表现为慢性炎症改变而被误诊，一定程度耽误了治疗。因此对于肿瘤患者，出现罕见部位且临床表现不典型的转移，应密切结合既往病史和多次活检以明确诊断。

胃SRCC结直肠多部位转移目前尚未见报道。病例2是首次病理证实的横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠等多部位同时转移的胃SRCC。因此需要临床医师高度重视的是，对所有可疑部位均应进行活检证实，以免漏诊。

原发结直肠的SRCC较少见，当结肠镜活检病理为SRCC时，为明确肿瘤来源，应行免疫组化分析来区分肿瘤是胃源性还是肠源性。肠源性SRCC 通常表达 CK20（+）、CK7（-）、MUC2（+）、CDX2（强+）；胃源性SRCC通常表达MUC5AC（+）、CK7（+）、CK20（-）。结合本文报道的2例患者的结直肠组织免疫组化结果，病例1：MUC5AC（+）、CK7（+）、CK20（-）；病例 2：CK7（+）、CK20（-）、CDX2（弱+）；结直肠活检病理与先前胃癌病理结果一致为SRCC，证实本文报道的2例患者为胃SRCC结直肠转移。

通过上述2个病例的学习，旨在强调胃SRCC结直肠转移的临床隐匿性和表现多样性，希望引起临床医师的高度重视。在诊治过程中，应结合患者病史，完善相关检查，对于高度怀疑肿瘤转移的患者，应进行多次内镜检查及组织活检来明确诊断，以免误诊漏诊延误治疗。