加速康复医护一体化模式对直肠癌手术患者肠黏膜屏障功能、健康状态的影响研究

马莉，吕九玲，杨会举

河南中医药大学第三附属医院肛肠科，郑州 450000

直肠癌作为临床常见的肿瘤疾病，其发病率占大肠癌的60%以上。直肠癌早期的最佳治疗方式是手术切除，但手术的主要内容是切除和重建肠管，该过程会直接损伤肠道。当肠黏膜受到损伤时，其屏障功能会相应受到影响使得以微生物及内毒素为主的细菌极易进入体液循环并产生移位，从而使得机体全身产生肠源性感染。而患者出院后的健康状况发展与术后恢复情况有着密切的联系。随着科技的进步与飞速发展，目前加速康复一体化模式已广泛应用于国内外医院的多科室，其主要内容是医护人员共同协作并采取一系列措施来减轻患者在手术过程中造成的手术创伤、应激损伤等不良影响以及为患者制订一系列术后康复计划，促进患者及时康复的一种护理模式。在该模式的实施过程中，需医护患三者之间积极密切配合，才能够有效减少手术给患者带来的不良影响并缩短术后恢复的时间从而实现术后早出院进而减少住院费用。大量医疗实践证明医疗安全过程保障是需要医护患之间及时有效且直接的沟通。本研究将116例直肠癌患者分为两组，分别采用传统治疗护理以及加速康复医护一体化模式护理，观察记录并比较两组患者肠黏膜屏障功能及术后恢复的健康状况，探讨加速康复医护一体化模式对直肠癌手术患者肠黏膜屏障功能、健康状态的影响，为指导临床提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017—2020年在河南中医药大学第三附属医院住院的116例直肠癌患者为研究对象。纳入标准：均符合《直肠癌规范化诊疗指南》中关于直肠癌的诊断标准；无严重的胃、肠、肺等方面的基础疾病；肿瘤分级为Ⅰ、Ⅱ级；无血液疾病，肝肾功能各项指标正常；能够与医护进行有效沟通。排除标准：伴其他肿瘤疾病；患糖尿病；凝血功能异常；不愿配合。采用随机数字表法将116例直肠癌患者随机分为观察组（58例）和对照组（58例）。两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通过河南中医药大学第三附属医院伦理委员会批准，且所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 干预方法

1.2.1 成立一体化小组由2名医生（1名主治医师，1名副主任医师）和4名护士（1名主任护师，1名副主任护师，2名主管护师）成立医护一体化小组，对患者及家属进行手术前后及手术过程的宣教指导。整个过程的合作流程及相关制度由组员共同参与制订。医师为患者及其家属讲解手术，为患者制订针对的诊疗方案，护士根据患者整个过程中的身体情况，进行相关饮食、活动、病情变化的观察及护理。

1.2.2 手术护理对照组患者由护士进行传统常规的术前工作的宣教指导。在手术前72 h限制饮食，进流食并服用石蜡油以及抗生素，手术前12 h口服聚乙二醇电解质散，加水后灌肠进行肠道清洁准备，手术当天凌晨开始禁食水并再次进行肠道清洁工作，最后由工作人员进行留置胃管，手术过程中进行全身麻醉后根据患者的失血及尿量情况充分补液，手术后待患者的肠蠕动恢复正常即可拔除胃管，而后即可进食，3天后将尿管拔除，根据患者的恢复情况以及自身的意愿进行下床活动，术后主要采用镇痛泵进行镇痛。

观察组患者整个过程均在加速康复医护一体化模式下进行。术前由专家亲自指导宣教并根据患者身体状况制订具有针对性的诊疗方案，护士可对患者进行一定的心理指导，讲解手术流程，缓解患者的紧张感从而使其能够在术中积极配合医护人员，术前1天不限制饮食，主要以流食或者无渣食物为主，并在术前24 h口服与对照组患者相同的电解质水，然后分别在晚上以及次日凌晨进行肠道的清洁准备工作。手术前准备10%葡萄糖给予患者并在术前4.5 h服下，且护士在患者全身麻醉后进行胃管留置，主要为了减少患者手术过程中产生的创伤。在手术进行全身麻醉前，给观察组患者进行超前镇痛，输入补液量根据患者失血以及尿量情况并严格控制，注意术中保暖，尽量保持正常体温以免低温引起代谢以及凝血功能异常。术后麻醉作用消失后，患者意识清醒，可拔除胃管，因为该模式的理念认为患者长时间留置胃管可能会增加不适感，引起咳嗽而使得疼痛增加，而且胃管也并不能够减轻肠道的压力。胃管拔除后，需医生判断肠鸣音是否恢复正常，若恢复正常即可进行少量多次的饮水然后逐渐过渡到正常饮食，术后1～2天可移除尿管，这样有益于泌尿系统的损伤恢复。患者术后6 h可以由工作人员帮助进行半卧并且可以在床上适当活动，而后慢慢鼓励患者进行下床活动。观察组患者术后在使用镇痛泵的基础上可以加用合适的镇痛药进行有效镇痛。

1.2.3 出院随访在满足出院条件的情况下患者予以出院。且观察组患者在出院后24 h工作人员会致电访问其情况，提醒患者及时回院复查，第15天及第30天再次致电访问，在此期间若患者有任何问题工作人员会及时给予指导帮助解决，情况严重的可进行再次入院治疗，如没有特殊情况则随访暂时结束。

1.2.4 短期健康状况调查两组患者均在出院后45天采用电话随访的方式进行出院后短期健康状况问卷调查。

1.3 观察指标

①肠黏膜屏障功能：在术前、术后3天分别采集患者肘静脉血，处理后保存于-80℃环境中。然后分别检测两组患者血清二胺氧化酶（descending aorta，DAO）、D乳酸（D-lactate，D-LAC）及脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）水平。②术中情况：术中出血量、手术时间。③术后康复效果：术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间、住院时间、并发症发生率及手术相关再入院率。④术后健康状况：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）评价术后健康状况，该量表分为总体健康状况（1条）、功能指标（5条）、症状指标（9条）。各指标的评分越高，代表健康状况越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术前后肠黏膜屏障功能指标的比较

术前，两组患者DAO、D-LAC、LPS水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后，两组患者DAO、D-LAC、LPS水平均升高（

P

＜0.05），且观察组各指标均明显低于对照组（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者肠黏膜屏障功能指标的比较

2.2 术中相关指标的比较

观察组患者手术时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术中相关指标的比较（±s）

2.3 术后相关指标的比较

观察组患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后相关指标的比较（ d，±s）

2.4 术后并发症及相关再入院情况的比较

术后观察组患者并发症总发生率为12.07%（7/58），手术相关再入院率为0%，均低于对照组的31.03%（18/58）和6.90%（4/58），差异均有统计学意义（

χ

=6.170、4.143，

P

＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况[ n（%）]

2.5 术后健康状况的比较

观察组患者总体健康状况，功能指标中的情绪功能、社会功能、躯体功能、角色功能，症状指标中的食欲丧失、疲倦、恶心呕吐、疼痛、失眠、便秘、腹泻、心促评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表6）

表6 两组患者QLQ-C30评分的比较

3 讨论

直肠癌作为发生率较高的消化道肿瘤疾病，发病率逐渐上升。直肠癌早期症状不明显，有异常的大便习惯以及轻微的便血或者大便带黏液，不易引起患者的注意，晚期由于肿瘤的不断扩大，会出现破溃并发生感染，侵及机体其他组织及器官，从而出现明显的局部症状，严重者会波及全身而发生全身感染。所以患者需及时进行诊治，做到早发现早治疗，减轻术前术后的痛苦且能够有效提高直肠癌的生存率。一般情况下，手术是早期直肠癌患者治疗的首选方法，手术以切除肠管并进行重建为主要内容，所以会直接损伤肠道进而影响肠黏膜的屏障功能，导致机体大量细菌突破屏障进入血液循环而引发全身感染。所以如何减轻手术过程中对肠道的损伤，成为了直肠癌手术关注的要点。

加速康复医护一体化模式在医护患三方密切配合、积极沟通的方式下进行，该模式以期减少手术过程中造成的一系列损伤以及对患者产生的影响为目的，加快患者手术后的康复。近年来，该模式越来越受到关注。而直肠癌患者的肠黏膜屏障功能能够直接反映患者自身正常肠道中功能隔离带的完善程度，能够一定程度上有效分隔开肠道与体内环境，从而起到对肠道环境内以病菌、有害物质为代表的致病性抗原侵入机体的预防作用，保持机体环境的相对稳定状态，使得机体生命活动能够正常进行。正常机体内的肠道肠黏膜屏障功能可以有效阻挡细菌入侵，一旦出现异常会成为细菌侵入的主要通道。而机体一旦产生应激，会使得细菌及毒素充满胃肠道，从而使机体产生全身炎症反应，引起机体的多项功能受到影响而无法正常运行。因此肠黏膜屏障功能就成为了机体对外界重要的保护屏障。而在肠黏膜所具有的所有屏障中，起重要作用的当属机械屏障。当肠黏膜受到损伤时，其中的大量细胞会被破坏，使得屏障通透性一定程度增加，而机械屏障作为肠黏膜屏障的基础，会使得DAO、D-LAC及LPS进入机体体液循环，从而DAO、D-LAC及LPS水平在外周血的检测中出现明显升高，因此，通过观察患者肠黏膜屏障功能，一定程度上能够预测患者术后恢复情况。既往有研究证明对于胃肠道功能屏障的检测，可以用以上三者作为其中的指标之一，患者病情的发展程度与这些指标的高低有着密切联系。有研究显示，直肠癌患者术前口服葡萄糖，与传统护理模式下的限制饮食对比，并没有提高麻醉后插管或者术后拔管导致的反流发生率，并且可以降低患者对于手术产生的一系列不良反应，能够减轻术后细菌以及内毒素在机体胃肠道产生的移位，有效减少患者发生全身感染的风险。本研究结果显示，观察组患者术后DAO、DLAC及LPS水平均明显低于对照组，这是因为观察组患者在手术整个过程中增加了加速康复医护一体化模式，此模式下患者术前晚没有进行常规的饮食限制，而是在术前4 h口服葡萄糖，一定程度减轻了患者在手术中产生的一系列应激反应以及手术对胃肠道功能的损伤；且在加速康复医护一体化模式下，以患者为中心，提供优质护理，医护人员在工作中能够更加全面地掌握以及有效分析患者的病情，工作实施会更加具有针对性，而患者也能够得到更加个性化的护理方案，有效改善患者术后肠道功能，有利于机体的恢复。

加速康复医护一体化模式不仅能够使患者在治疗期间得到个性化的护理方案，还能够有效降低术后并发症，使得患者术后能够更好地恢复。且该过程提升了医疗护理的服务质量。本研究结果进一步显示，观察组患者首次肛门排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间及住院时间均短于传统护理模式下的对照组患者，说明在加速康复医护一体化模式下，降低手术中对患者造成的一定创伤以及一系列的炎性反应，有效促进肠道的功能恢复，缩短了术后排气时间，一定程度上有利于缩短住院时间，客观反映了患者的整体恢复情况更为突出。术后并发症总发生率方面观察组低于对照组，说明观察组患者手术后并发症发生率更低，这是因为加速康复医护一体化模式能够对术后患者的并发症进行有效且及时的监测，能够在患者出院后一定程度指导患者进行预防以及在发现后能够及时治疗。结果显示，观察组患者未发生手术相关再入院，对照组有4例，说明出院后的积极随访能够进一步促进再入院率的降低。

直肠癌术后的患者，自身的康复护理以及健康状况也是尤为重要的。出院后要求患者自己能够掌握一定的护理技术，若一旦护理不当，很有可能会引起相关的并发症，导致直肠癌复发，且手术后产生的伤口对患者日常工作、生活也造成一定程度的影响。而患者自我护理能力直接影响其生活质量。本研究中，观察组患者的术后短期总体健康状况评分明显高于对照组，可见在加速康复医护一体化模式下直肠癌患者出院后短期生活质量偏中上等。且观察组患者的各项功能指标中情绪功能、社会功能、躯体功能及角色功能的评分均明显高于对照组，说明观察组患者的生活质量明显优于对照组患者，医护一体化模式能够显著提升患者出院后自身各项体征功能。观察组患者的症状指标食欲丧失、疲倦、恶心呕吐、疼痛、失眠、便秘、腹泻、心促评分均明显高于对照组，说明观察组患者出院后的症状严重程度显著轻于对照组。这是因为在加速康复医护一体化模式下，工作人员在患者住院的情况下能够及时帮助术后的相关护理，且护理结束会对患者及其家属进行积极指导。且患者出院后能够通过各种途经对其实际情况进行了解，积极配合，及时解决患者所遇到的问题，对其进行针对性的指导，有效提高患者的自我护理能力，督促并及时纠正患者生活中对于自身康复不利的生活习惯，提醒患者及时来院复查，避免发生相关并发症，说明加速康复医护一体化模式能够有效改善直肠癌手术患者康复后的健康状况。

综上所述，相比于传统的手术护理模式，加速康复医护一体化模式下，术中能够有效减轻对患者肠黏膜屏障功能的损伤，同时促进胃肠功能的修复和改善患者术后生活质量，同时降低术后并发症发生率，具有较好的临床价值。