医患一体化模式的预见性健康干预对乳腺癌化疗患者外周中心静脉导管置管相关性血栓的防护效果△

邢桃红，杨惠敏，许斯，朱晓敏，王亚军，王朝娟，陈瑞君，杨俊娜

河南科技大学第一附属医院1内镜中心，2手术室，河南 洛阳 471003

3郑州大学第一附属医院乳腺外科，郑州450000

化疗是治疗乳腺癌的主要方法，在治疗期间，需要对患者实施反复穿刺，因此常常需建立静脉通路以减轻对患者血管的损伤程度。研究显示，乳腺癌化疗患者实施外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管可避免反复进行静脉穿刺操作，能减少化疗药物的刺激，使静脉炎和穿刺部位感染等并发症的发生率降低。PICC技术现已广泛用于乳腺癌的化疗中，且疗效较好，可以通过插管将PICC置入大心脏静脉附近，可以有效避免化疗药物与周围小静脉和手臂静脉的接触，提高化疗的安全性。由于导管设计和材料的局限性以及患者的自身因素，PICC置管后局部渗血、静脉炎和感染等并发症的发生率提高。PICC是一项侵入性操作，其需要较长时间停留在静脉中，损伤血管内皮，增加血栓形成的风险。对接受PICC化疗的恶性肿瘤患者的有效护理干预可以降低导管相关血栓形成的发生率。预见性健康干预是一种综合的护理方法，注重对患者进行宣传教育、心理及饮食等干预，改善患者预后效果。本研究将探索医患一体化模式的预见性健康干预对乳腺癌化疗患者PICC置管相关性血栓的防护效果，并为乳腺癌化疗患者的护理路径提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月至2020年5月在河南科技大学第一附属医院接受PICC置管的乳腺癌化疗患者的病历资料。纳入标准：①经病理检查确诊为乳腺癌；②接受化疗，且在河南科技大学第一附属医院实施PICC置管治疗。排除标准：①合并认知功能障碍或精神疾病；②合并严重心、肺疾病，不能耐受PICC置管。根据纳入、排除标准，共纳入60例乳腺癌化疗患者，按干预方法不同分为对照组和观察组各30例。对照组中，年龄52～69岁，平均（60.13±2.28）岁；临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例。观察组中，年龄50～67岁，平均（59.98±3.05）岁；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例。两组患者年龄、临床分期比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗及干预方法

对照组患者于超声引导下完成PICC置管，置管过程严格遵循无菌原则，置管成功后向患者交待注意事项，并告知定期进行导管维护。

观察组患者在对照组基础上给予医患一体化模式的预见性健康干预。①建立护理团队，由护士长作为团队负责人，团队成员相互配合，探讨护理的相关要点。②小组成员向患者及其家属说明PICC术后血栓相关并发症的预防措施，评估术后血栓形成的风险。每个小组成员对应5例患者。对患者进行积极的心理干预，并告知患者及其家属治疗的成功案例。对维护导管的重要性进行讲授，当患者有疑问时，耐心地回答其问题。医护人员掌握留置PICC的要点，遇到危险情况及时做出处理。此外，还要为患者制订饮食及运动计划，以确保患者保持科学的生活习惯。③在置管后，护理小组对患者进行随访，随访24 h，观察置管后患者的临床表现，记录患者穿刺点是否有出血及红肿的情况，使用无菌纱布包裹导管的裸露部分，轻轻拉直导管，将穿刺点周围区域进行消毒。输液后，清洗导管，使用肝素溶液正压封管。置管后24 h若发现出血症状须立即更换敷料。应定期进行导管端口的微生物培养，对正压接头进行彻底消毒，并根据适应证定期更换接头。④评估置管后风险，护理小组成员召集小组会议以评估患者的身体状况和并发症的发生风险。对于高风险患者需要制订个体化防范措施，在化疗过程中，密切关注穿刺点周围肿胀及疼痛的发生情况，并对并发症进行及时处理。⑤手术后，患者接受肝素抗凝治疗，护理人员指导患者进行康复训练，每半小时进行上肢屈伸运动，每次1～2组，伸展运动需缓慢柔和，患者需减少卧床休息时间，并适当锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者PICC相关血栓发生率，比较干预前后两组患者PICC自我管理能力、导管维护依从性和满意度的差异。采用肿瘤患者PICC自我管理能力量表对患者导管自我管理能力进行评估，该量表包括7个维度35个条目，其中带管日常生活7个条目、带管运动4个条目、日常导管观察7个条目、导管维护依从性5个条目、信息获取3个条目、导管异常情况处理4个条目、导管管理信心5个条目。采用Likert 5级计分（1分代表完全没有做到，5分代表完全做到），总分为35～175分。依从性和满意度的评价采用河南科技大学第一附属医院自制量表进行调查，Cronbach’s α系数分别为0.732、0.805，总分均为100分，＞90分为依从（满意），80～90分为基本依从（基本满意），＜80分为不依从（不满意），依从率=（依从+基本依从）例数/总例数×100%，满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 PICC相关血栓发生率的比较

观察组患者PICC相关血栓发生率为0%，低于对照组的20.00%（6/30），差异有统计学意义（

χ

=4.630，

P

=0.031）。

2.2 干预前后自我管理能力的比较

干预前，两组患者导管自我管理能力各维度评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；干预后，观察组患者带管日常生活、带管运动、日常导管观察、导管维护依从性、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心、PICC管理能力总分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者自我管理能力评分的比较（±s）

2.3 两组患者导管维护依从性的比较

观察组患者导管维护依从率为100%（30/30），高于对照组的80.00%（24/30），差异有统计学意义（

χ

=4.630，

P

＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的导管维护依从性

2.4 两组患者护理满意度的比较

观察组患者的护理满意度为100%（30/30），高于对照组的76.67%（23/30），差异有统计学意义（

χ

=5.822，

P

＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的护理满意度

3 讨论

恶性肿瘤患者接受PICC置管可减轻因反复穿刺和输注刺激性药物而引起的疼痛，但其引起的并发症不容忽视。其中，由PICC置管引起的相关性血栓形成是最严重的并发症。对于乳腺癌患者的化疗方案的研究已经成熟，化疗期间PICC置管可提高血栓形成的发生率。因此，对于接受PICC化疗的乳腺癌患者，有必要采用高质量的护理干预措施，以改善患者预后。医患一体化模式的预见性健康干预措施，注重对患者自身的管理，在临床上已证实了其应用效果，但其对乳腺癌化疗患者PICC置管发生相关性血栓的干预效果未见临床报道。

本次研究中，对观察组患者PICC置管实施医患一体化护理，结果显示，观察组患者PICC置管相关性血栓发生率低于对照组。两组患者导管置入时间视情况而定，术中操作规范，导管置入时间在合理范围内。首先，护理小组对患者进行正确评估，有利于改善置管效果，医患一体化模式的预见性健康干预首先对患者的身体状况进行评估，术前针对性排除PICC置管不利影响因素以筛查出高风险血栓患者，有针对性地实施护理，对术后风险进行评估，采取预见性干预。医护人员还为患者制订了饮食运动计划等，使患者在治疗期间合理饮食。对于中高风险的患者，在置管前预先戴上上肢压力套，可以有效促进患者上肢的血液循环，避免血管受压，尽可能避免血栓的形成。

观察组患者导管维护依从性较对照组高。在乳腺癌患者的常规护理中，医师与护士之间的交流较少，并且护士对患者的病情和治疗计划缺乏全面了解，因此护理工作的针对性较差。医患一体化模式的预见性健康干预为置管前的患者提供了详细的健康教育，并针对患者的心理状况进行了干预。医患一体化模式的预见性健康干预措施强调对患者的心理及运动等方面的干预，并向患者及其家属提供有关PICC的知识，医护人员也需要充分掌握置管的技能及注意事项，提高置管成功率，避免反复实施置管对患者造成伤害。另外，医护人员对患者心理进行干预，安抚患者情绪，改善患者对导管维护的依从性。

干预后，观察组患者带管日常生活、带管运动、日常导管观察、导管维护依从性、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心、PICC管理能力总分均高于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。患者个体存在差异，若对患者实施PICC置管后的常规护理，未能预见术后并发症的发生风险，缺乏对患者的充分了解，不能全面、系统地为患者提供及时的干预措施，因此，术后并发症较多，患者情绪受到影响，不利于患者预后。医患一体化护理是针对特定疾病患者制订的有效且有针对性的程序和模式，为恶性肿瘤患者化疗提供了更有效的护理指南，能显著提高护理质量。医患一体化模式的预见性健康干预可以及时发现患者的病情并制订相应的计划，提高护士对患者的责任感，改善患者预后。

家属在医患一体化模式中起到辅助作用，可以在日常中监督患者的饮食、运动计划的正常执行，有利于干预措施的有效执行。对于观察组中干预效果不好的患者，可能是由于在干预途中患者情绪不佳，影响了患者治疗的依从性，不能很好地执行计划，影响干预效果。

医患一体化模式的预见性健康干预结合了临床经验，总结了PICC并发症的影响因素。在干预过程中，将详细评估患者并发症的危险因素，有利于改善患者预后。

综上所述，医患一体化模式的预见性健康干预可有效预防乳腺癌化疗患者PICC置管相关性血栓的形成，可提高患者导管自我管理能力，对提高患者的护理满意度有积极意义。