内镜下黏膜剥离术治疗早期直肠癌及癌前病变的疗效及对肛肠动力学的影响
2021-11-03吴炜任麦芳段振刚
吴炜，任麦芳，段振刚
1西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100
2空军第九八六医院消化内科，西安7 10054
早期切除病灶是抑制早期直肠癌（early rectal cancer，ERC）及癌前病变（precancerous lesions，PL）进展，改善患者预后的关键。传统术式不但创伤大，且易产生多种并发症。随着内镜技术的快速发展，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐渐应用于ERC及PL的临床治疗，但临床多研究病灶切除情况，较少关注其对患者血清学指标及肛肠动力学的影响。本研究将ESD及EMR应用于ERC及PL患者，在比较手术相关指标的同时探究其对患者血清人血管细胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）、细胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）及肛肠动力学的影响，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2018年7月至2020年6月于西安国际医学中心医院及空军第九八六医院住院的80例ERC及PL患者。纳入标准：符合《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》标准；病灶局限于黏膜及黏膜下层。排除标准：中晚期直肠癌或良性病变；手术及麻醉禁忌证；淋巴结转移；直肠手术史；合并重症内科疾病；凝血功能异常；合并其他恶性肿瘤。按照随机数字表法将80例患者分为试验组（n
=40）与对照组（n
=40），两组患者各基线特征比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）（表1），具有可比性。
表1 两组患者的基线特征
1.2 治疗方法
服用抗凝/抗血小板药物的患者术前3～5天停止使用。两组术者之间具有一致性。
1.2.1 对照组行EMR治疗全身复合麻醉，将生理盐水注入病灶基底部，待病灶充分抬举后，以圈套器将病灶切除。若病灶体积较大，则行透明帽法，将透明帽置于肠镜前端，待病灶充分抬举后，行负压吸引，将圈套器收紧切除病灶。若出血或创面较大，以钛夹夹闭或行氩离子凝固术。术毕常规处理。（图1A、图1B）
图1 ESD及EMR手术图
1.2.2 试验组行ESD治疗全身复合麻醉，将含透明质酸、靛胭脂、肾上腺素的混合液注射于黏膜下，充分抬举病灶，距病灶外5 mm将黏膜切开并分离至下层，电凝止血，完整剥离病灶后，显露血管以电凝处理。术毕常规处理。（图1C、图1D）
1.3 观察指标
观察两组患者围手术期指标（术中出血量、手术时间、住院时间）及病灶切除情况（整块切除、组织治愈性切除、切缘和基底残留）；术前、术后7天以ELISA法检测患者血清VCAM-1、ICAM-1水平；术前、术后1个月及术后6个月以消化道压力监测仪检测患者直肠静息压（rectal resting pressure，RRP）、肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、直肠肛管抑制反射阈值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）、肛管蠕动波频率（anal peristaltic wave frequency，APWF）、肛管最大收缩压（maximum squeeze pressure，MSP）、直肠最大耐受容量（maximum tolerable volume，MTV）、高压区长度（high pressure zone，HPZ）肛肠动力学指标；观察两组患者术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 围手术期指标的比较
试验组患者术中出血量明显多于对照组，手术时间及住院时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义（P
＜0.01）。（表2）
表2 两组患者围手术期指标的比较
2.2 病灶切除情况的比较
试验组患者组织治愈性切除率、整块切除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P
＜0.05）；两组患者切缘和基底残留率比较，差异无统计学意义（P
＞0.05）。（表3）
表3 两组患者病变切除情况的比较
2.3 血清VCAM- 1、ICAM- 1水平的比较
术前及术后7天，两组患者血清VCAM-1、ICAM-1水平比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）；术后7天，两组患者血清VCAM-1、ICAM-1水平均较术前降低，差异均有统计学意义（P
＜0.05）。（表4）
表4 术前及术后 7天两组患者血清VCAM- 1、ICAM- 1水平的比较
2.4 肛肠动力学指标的比较
不同时点两组患者 RRP、ARP、AIRT、MSP、MTV、HPZ比较，差异均有统计学意义（P
＜0.05）；不同时点两组患者APWF比较，差异无统计学意义（P
＞0.05）。术前，两组患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）；术后1个月，两组患者RRP、AIRT均较术前升高，ARP、MSP、MTV、HPZ均较术前降低，差异均有统计学意义（P
＜0.05）；术后1个月，试验组患者RRP、ARP、AIRT均高于对照组，MSP、MTV、HPZ均低于对照组，差异均有统计学意义（P
＜0.05）；术后6个月，两组患者RRP、AIRT均较术后1个月降低，ARP、MSP、MTV、HPZ均较术后1个月升高，差异均有统计学意义（P
＜0.05）；术后6个月，两组患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ比较，差异均无统计学意义（P
＞0.05）。（表5）
表5 手术前后两组患者肛肠动力学指标的比较
2.5 术后并发症发生情况的比较
试验组患者术后并发症总发生率为15.00%（6/40），与对照组的17.50%（7/40）比较，差异无统计学意义（P
＞0.05）。（表6）
表6 两组患者术后并发症发生情况[ n（%）]
3 讨论
EMR、ESD均为在黏膜下注射基础上，剥离病灶的微创治疗方法。EMR可完整切除直径较小病灶，对于较大病灶只可行分块切除。而分块切除不但难以彻底切除病灶，且常易导致病灶破碎。与EMR相比，ESD可切至黏膜下层，能够一次性完整切除病灶，不但标本完整，便于精准病理组织学诊断，还可避免局部复发。ESD镜下视野开阔，操作空间大，便于完整切除病灶。本研究中试验组患者组织治愈性切除率、整块切除率均高于对照组，说明ESD较EMR具有更加良好的切除效果。但试验组患者术中出血量、手术时间及住院时间均长于对照组，两组术后并发症发生率无差异，说明尽管ESD较EMR创伤大，但并不增加术后并发症，且两种术式可获得较为接近的疗效。
肛肠动力学指标是反映肛肠功能的重要指标。RRP为静息状态下直肠内压。ARP为括约肌收缩产生的压力，可经产生静息压梯度确保安静状态下的肛门自制能力，其水平降低，可导致肛门失禁。正常情况下，MSP、ARP均可维持肛门应急与静息状态的自控能力。AIRT是反映直肠扩张容量、肛管压力及内括约肌功能的重要指标。APWF为内括约肌张力收缩频率，其近端低，远端高，可产生ARP梯度将肛管内容物压至直肠，确保肛管空虚。若肛门失禁，则APWF将降低或消失。MSP为外括约肌与盆底肌发生位相性收缩产生的压力，可维持应激或正常情况下肛门自制能力。MTV、HPZ反映肛门控制能力，其水平降低表示肛门控制能力降低。在本研究中，术后1个月，试验组患者RRP、ARP、AIRT均高于对照组，MSP、MTV、HPZ均低于对照组，术后6个月，两组患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ均无差异，说明尽管ESD较EMR产生的创伤相对较大，但仅对胃肠功能造成短期影响，而在远期影响方面，二者并无差异。
VCAM-1、ICAM-1为黏附分子，在恶性肿瘤发生、进展、转移中具有重要作用。VCAM-1、ICAM-1结合其配体既可激活血管内皮细胞，促进肿瘤血管形成，还可促进肿瘤细胞脱落，向周围组织扩散。ICAM-1过度激活可促进生成sICAM-1，竞争性抑制免疫机制，使肿瘤细胞逃脱免疫监视。VCAM-1、ICAM-1表达于肿瘤微血管，可提高细胞毒性淋巴细胞功能，并且促进T细胞及单核细胞透过内皮细胞，诱导肿瘤血管生成。VCAM-1、ICAM-1可降低活化淋巴细胞、自然杀伤细胞抑制肿瘤细胞的能力，促使肿瘤细胞浸润、转移。本研究术后7天，两组患者血清VCAM-1、ICAM-1水平均无差异，提示两种术式均可有效切除病灶，抑制VCAM-1、ICAM-1生成。
ESD存在一定的转移概率，本研究中试验组采取下列措施，避免了复发及转移：①黏膜下注射病灶抬举充分，便于彻底切除病灶；②术中电刀的应用可直接杀灭微小病灶；③术后部分患者行氩离子凝固术喷凝可在预防术后出血的同时，直接杀灭残留微小病灶。ESD具有较高的出血及穿孔发生率。为避免出血及穿孔，除严格控制ESD适应证外，术中若发现裸露血管或出血小血管，需以电刀直接电凝，若血管较大，需以止血夹止血。术后需及时处理裸露血管及出血点，以避免延迟性出血。若术中发生穿孔，需以钛夹夹闭，术后需严格控制饮食，并给予胃肠减压、抗感染治疗，以促进穿孔愈合，避免感染发生。本研究试验组因采取上述方法操作，有效避免了术后并发症的发生。
总之，ESD可有效切除ERC及PL病灶，抑制分泌VCAM-1、ICAM-1，对患者肛肠动力学影响小，且疗效较好，若严格选择适应证，术中规范操作，可有效避免术后并发症的发生。由于本研究所选样本量相对较少，所得结果可能存在一定偏差，后续需增加样本量进一步研究。
