腹腔镜手术对结直肠癌患者疼痛因子及血清炎症因子的影响

胡义超，王福保，朱广生

平顶山市第一人民医院普外三科，河南 平顶山 467000

结直肠癌在大肠各段均可发生，尤其多见于直肠和乙状结肠，是来源于大肠腺上皮的恶性肿瘤。近年来结直肠癌的发病率越来越高，据统计，2018年结肠癌与直肠癌发病率分别为6.1%和3.9%，分别居恶性肿瘤第四位和第八位，病死率分别为5.8%和3.2%。结直肠癌未转移前一般通过外科手术或行内镜下根治性切除，化疗、放疗及分子靶向治疗多为辅助性治疗。根治性手术切除是结直肠癌治疗最常用的方式，既往以开腹手术为主，由于切口较大，需要打开腹腔进行操作，易导致术中出血较多，术后康复缓慢。随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术在治疗效果上开始超越传统的开腹手术，甚至在部分疾病治疗上已经取代开腹手术。目前已有文献报道腹腔镜手术的优势，但专门针对疼痛因子的影响报道较少。本研究旨在探讨腹腔镜手术对结直肠癌患者疼痛因子和炎症因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月于平顶山市第一人民医院治疗的结直肠癌患者。纳入标准：①符合《中华医学百科全书：消化病学》中结直肠癌的诊断标准；②经CT及结肠镜下黏膜活检确诊；③原发肿瘤，术前检查无远处转移；④符合手术指征；⑤TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。排除标准：①凝血功能障碍；②18岁以下、80岁以上；③严重心、肝、肾功能不全；④有沟通障碍或患有精神性疾病。根据纳入和排除标准，共纳入120例结直肠癌患者，根据治手术方式的不同分为观察组（

n

=62）和对照组（

n

=58），对照组患者采用常规开腹手术治疗，而观察组采用腹腔镜手术治疗。对照组中男30例，女28例；年龄37～74岁，平均（54.24±9.36）岁；肿瘤部位：直肠31例，乙状结肠21例，横结肠3例，降结肠3例；病理类型：腺癌42例（黏液腺癌16例，管状腺癌26例），未分化癌6例，腺鳞癌10例；TNM分期：0期11例，Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。观察组中男33例，女29例；年龄38～75岁，平均（55.06±9.78）岁；肿瘤部位：直肠31例，乙状结肠22例，横结肠5例，降结肠4例；病理类型：腺癌45例（黏液腺癌18例，管状腺癌27例），未分化癌8例，腺鳞癌9例；TNM分期：0期12例，Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期15例。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、病理类型、TNM分期比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者术前行常规检查（如凝血功能、心电图、血尿常规等），患者取改良截石位，麻醉后行手术治疗，根据肿瘤的位置和特点选择合适的手术方式，手术均由同一组医师完成。

观察组患者行腹腔镜手术治疗，常规建立气腹，切口位置：脐上缘1 cm，维持气腹压力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用 STORZ 腹腔镜系统，根据患者肿瘤的部位分别置入穿刺器并固定，建立观察孔、主操作孔和副操作孔，使用5 mm超声刀打开后腹膜，分离肠系膜下动脉根部并结扎，清扫血管根部淋巴结和周围脂肪组织，需注意避免损伤神经组织。探查肿瘤部位后，以超声刀游离肿瘤及周围肠管、系膜后行肿瘤切除和肠端吻合，需根据肿瘤的部位选择手术方式，如直肠癌行全直肠系膜切除术，在距离病灶下缘5 cm和2 cm处分别切断直肠系膜和直肠，移除切除部位，行乙状结肠与直肠或肛管吻合。确认血运良好后冲洗腹腔，并根据患者病情确定是否放置引流管引流，关闭腹腔。术后镇痛采用静脉自控镇痛泵，药物由氟比洛芬和芬太尼组成，用量分别为200.0 mg和0.5 mg，视疼痛情况加减，持续用药3天。

对照组患者采用开腹手术，根据患者病情在中下腹部做手术切口（15 cm左右），进入腹腔分离肠系膜血管并结扎，清扫淋巴结，探查肿瘤部位后选取合适的手术方式切除肿瘤，行肠管吻合，确认血运良好后冲洗腹腔，常规引流，关闭腹腔，术后镇痛同观察组。

1.3 观察指标

①记录两组患者的围手术期指标（手术时间、术中出血量、肛门排气时间、出院时间）。②疼痛因子：术前及术后1周采集患者空腹静脉血5 ml，3000 r/min，离心10 min后取上清液，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测机体血清前列腺素E（prostaglandin E，PGE）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）水平。PGE酶联免疫试剂盒购于南京赛弘瑞生物科技公司，NPY酶联免疫试剂盒购于上海西塘生物科技有限公司，NGF酶联免疫试剂盒购于上海一基实业有限公司。③炎症因子：术前和术后1周取患者肘部空腹静脉血5 ml送检，3000 r/min，离心10 min后取上清液，采用ELISA检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）。TNF-α酶联免疫试剂盒购于武汉博迪莱莎生物科技有限公司，IL-6酶联免疫试剂盒购于杭州科联生物技术股份有限公司，IL-1β酶联免疫试剂盒购于武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。④术后随访采用电话或门诊形式，每月1次，随访时间为6个月，记录术后并发症的发生情况，包括吻合口瘘、出血、感染、血栓、肠梗阻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 住院费用及围手术期指标的比较

观察组患者住院费用为（3.21±0.65）万元，对照组为（3.12±0.59）万元，两组比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）。观察组患者术中出血量明显低于对照组，观察组手术时间、首次肛门排气时间、出院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 疼痛因子水平的比较

术前，两组患者PGE、NGF、NPY水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后，两组患者PGE、NGF、NPY水平均明显高于本组术前（

P

＜0.01），但观察组患者PGE、NGF、NPY水平均低于对照组（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者疼痛因子水平的比较

2.3 炎症因子水平的比较

术前，两组患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。术后，两组患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明显高于本组术前（

P

＜0.01），但观察组患者TNF-α、IL-6、IL-1β水平均明显低于对照组（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎症因子水平的比较

2.4 并发症发生情况的比较

术后，观察组患者并发症总发生率为8.06%（5/62），低于对照组的20.69（12/58），差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 两组患者并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术是微创外科常见且比较成熟的手术方式，最早起源于20世纪初，通过改良膀胱镜而成，随者医学技术的发展，从最初用于内科诊断，逐步发展为腹腔内操作。腹腔镜技术以腹部的3个小型切口作为切入点插入腹腔镜手术管道，然后通过管道进行手术操作，实现在电子显微镜的监视下完成手术预期操作而无需开腹，该项技术通过微创外科理念指导，严格掌握手术适应证，在手术过程中尽可能减少局部组织损伤和全身反应，最大限度地降低了手术并发症的发生率。传统开腹手术需要在腹部做较大的切口，给患者带来较大的心理压力同时，还可能因手术创伤较大而增加大出血、肠梗阻等并发症的发生风险，也会导致术后恢复时间延长。创伤和疼痛管理一直是腹腔镜手术研究的重点，如目前研究的单孔和无孔经自然腔道治疗、多种药物和多种模式联合镇痛。本研究中应用较为成熟的三孔腹腔镜和多种药物联合镇痛，可确保手术成功率和术后良好的镇痛效果。

本研究结果显示，观察组患者术中出血量明显少于对照组（

P

＜0.01），首次肛门排气时间、手术时间、出院时间均明显短于对照组（

P

＜0.01），与闵泽等的研究结果相似，表明腹腔镜手术治疗对患者创伤较小，可以降低术中出血，缩短手术时间，有利于患者术后恢复。术后，观察组患者PGE、NGF、NPY和TNF-α、IL-6、IL-1β水平均低于对照组（

P

＜0.05），与梁家强的研究结果相似。炎症因子中TNF-α、IL-1β与疼痛因子中PGE、NGF指标水平密切相关，无论是腹腔镜手术还是开腹手术均会给患者造成创伤，引起机体炎症反应，促使TNF-α水平增加，并通过诱导PGE合成或通过IL-6、IL-1β、IL-8级联反应加速PGE生成，引发炎症区域痛敏和感觉过敏；IL-1β则可以通过上调P物质及NGF的表达，使脊髓后角神经元敏化，NGF水平升高则可使疼痛呈持续状态发展；中枢神经和外周神经中NPY广泛分布，在痛觉调节中起到了重要作用，机体发生炎症后可引起NPY受体基因表达异常，当NPY受体Y1被抑制或Y2被激活时可产生促痛作用。因此，开腹手术给患者造成的创伤相对较大，导致机体炎症反应和疼痛程度也相对较重，而腹腔镜手术术后患者疼痛则相对较轻。本研究结果显示，观察组患者术后并发症的总发生率低于对照组，这与吴小红等的研究结果相似，表明腹腔镜手术可以降低术后并发症的发生率；术后肠梗阻的发生率低于对照组，这可能是因为常规开腹手术后多需要放置引流管引流，易导致肠道粘连，而腹腔镜手术则较少使用引流管引流，只有在出现明显腹腔炎症的情况下才需放置引流。

综上所述，应用腹腔镜手术治疗结直肠癌患者相对于常规开腹手术对患者创伤较小，可以缩短手术时间，降低术中出血量，有利于术后恢复，炎症反应和疼痛反应较轻，可降低术后并发症的发生风险。