原发性腹膜后肿瘤切除患儿围手术期不同麻醉深度的效果分析

刘婷婷，戴丹，贺敏

浙江大学医学院附属儿童医院1麻醉科，2肿瘤科，杭州 310051

原发性腹膜后肿瘤一般分为良性及恶性，其中恶性原发性腹膜后肿瘤的恶性程度非常高，目前，手术切除是其有效的治疗方法。传统原发性腹膜后肿瘤切除术大多以开放性手术为主，但原发性腹膜后肿瘤极易膨胀性生长，且多数有包膜及假包膜，使得开放性手术难度较大。腹膜后肿瘤常与腹腔脏器血管及腹膜后的神经相连，为了维护手术中患儿的循环功能、呼吸功能及内环境，一般气管内插管后行全身麻醉。当患者全身情况良好时，可以考虑行椎管内麻醉。椎管内麻醉的方式有蛛网膜下隙阻滞及硬膜外阻滞，还可以联合使用两种麻醉方式。本研究旨在探讨原发性腹膜后肿瘤切除术患儿围手术期不同麻醉深度的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2020年12月于浙江大学医学院附属儿童医院接受原发性腹膜后肿瘤切除术治疗的围手术期患儿。纳入标准：①年龄8个月以上；②影像学检查提示为腹膜后肿瘤，且肿瘤与周围器官及血管具有密切联系；③病理组织学检查确定为原发性腹膜后肿瘤。排除标准：①病历资料不全；②对本研究所用麻醉药物过敏；③肝肾功能不全；④病灶存在远处转移；⑤下腔静脉和肾静脉存在瘤栓。根据纳入和排除标准，本研究共纳入200例患儿。按照不同麻醉深度将围手术期患儿分为麻醉A组及麻醉B组，每组100例。麻醉A组中男63例，女37例；年龄8个月～13岁，平均（6.7±0.6）岁。麻醉B组中男65例，女35例；年龄10个月～12岁，平均（5.8±0.5）岁。两组患儿的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

进入手室后对患儿行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑 0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚 2.0～3.0 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，罗库溴铵 0.6～0.9 mg/kg，肌松满意后行气管插管，然后连接麻醉机进行呼吸控制。麻醉维持：静脉微泵泵注丙泊酚50～200 μg（/kg·min），瑞芬太尼0.3～0.5 μg（/kg·min），并间断进行静脉输注罗库溴铵维持肌松，于切皮前及缝皮前对患儿静脉输注舒芬太尼0.3 μg/kg。同时，术中根据患儿自身情况对静脉药靶控浓度进行调整，以DSX-cp185-0124（购自美国Aspect公司）脑电双频指数（bispectral index，BIS）对麻醉深度进行监控指导，其中麻醉A组BIS值为40～49，麻醉B组BIS值为50～59。术毕停药送重症监护室进行监护，患儿清醒拔管后安装静脉镇痛泵，配方：将舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼4 mg加生理盐水至100 ml，背景剂量为2 ml/h，静脉镇痛冲击剂量为0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

①比较两组患儿麻醉前（T）、术后 6 h（T）、术后24 h（T）的疼痛情况，采用疼痛行为评估量表进行评价，评分1～10分，分数越高，说明患儿疼痛感越重。②由浙江大学医学院附属儿童医院专业医师记录患儿的手术时间及出血量。③T淋巴细胞亚群水平检测：所有患儿均于麻醉前及手术后抽取静脉血5 ml，以2500 r/min离心15 min，在-80℃环境中保存待检。以流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群水平，检测过程严格按照流式细胞仪操作说明书进行。④比较两组患儿的不良反应情况，包括低蛋白、血压下降、休克、心率加快。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛评分的比较

T时，两组患儿疼痛评分比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T、T时，麻醉A组患儿疼痛评分均明显低于麻醉B组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表1）

表1 不同时间点两组患儿疼痛评分的比较（±s）

2.2 手术时间及出血量的比较

麻醉A组患儿手术时间明显短于麻醉B组，出血量明显低于麻醉B组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 两组患儿手术时间及出血量的比较（±s）

2.3 T淋巴细胞亚群水平的比较

麻醉前，两组患儿血清T淋巴细胞亚群水平比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。手术后，两组患儿CD8水平均明显高于本组麻醉前，CD4、CD3水平均明显低于本组麻醉前；且麻醉A组患儿CD8水平明显低于麻醉B组，CD4、CD3水平均明显高于麻醉B组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表3）

表3 麻醉前及手术后两组患儿 T淋巴细胞亚群水平的比较

2.4 不良反应发生情况的比较

麻醉A组患儿不良反应总发生率为6.00%（6/100），明显低于麻醉B组的18.00%（18/100），差异有统计学意义（

χ

=6.818，

P

=0.009）。（表4）

表4 两组患儿不良反应发生情况[ n（%）]

3 讨论

原发性腹膜后肿瘤患者早期均无明显症状，多数患者于体检时或无意中发现，常见的症状有腹部或背部出现疼痛。当患者确诊为原发性腹膜后肿瘤时，应及时进行手术切除，其是原发性腹膜后肿瘤较为有效的治疗方法。麻醉是手术过程中不可或缺的一部分，在原发性腹膜后肿瘤切除术中，麻醉深度的管理对于提高手术安全性及有效性至关重要，直接影响着患者的手术治疗效果及术后恢复情况。麻醉药物使用量较少会导致患儿麻醉过浅，产生不良反应，甚至可能导致手术无法进行；当药物使用量过多会导致患儿麻醉过深，出现缺血缺氧情况，对患儿脑功能造成损伤，甚至使患儿有生命危险。

腹膜肿瘤中主要疼痛原因为肿瘤压迫下肢神经干或神经根使包膜的张力增大，进而神经受到刺激，其中臀腿疼痛最为常见，少数患者会出现背部疼痛。如果肿瘤体积突然增大，且伴随着剧烈疼痛及低热，说明有肿瘤内出血及坏死，会导致患儿的生活质量严重降低。原发性腹膜后肿瘤的复发率很高，对于复发的患儿行二次手术切除依然是其最佳选择，可使患儿获得更长的生存时间及更好的生活质量，所以一般于术后3个月复查时行腹部彩超检查。本研究结果显示，麻醉A组患儿疼痛评分明显低于麻醉B组，说明BIS值在40～49时能够较好地缓解患儿疼痛情况。

手术刺激对机体中的免疫平衡造成一定程度的影响，且随着不同深度的麻醉，对免疫功能的影响并不相同。免疫功能的变化是机体应激刺激所出现的防御性反应，当手术刺激、麻醉效果渐渐消退，免疫平衡将渐渐恢复。小儿由于其本身免疫力较低，手术带来的影响较为严重，因此，密切监测其免疫功能状态，具有重要意义。CD8、CD4、CD3均为免疫功能重要指标，当CD8水平上升，CD4、CD3下降，则提示免疫功能受到抑制。本研究结果显示，麻醉A组患儿手术时间明显短于麻醉B组，出血量明显低于麻醉B组，且麻醉A组患儿CD8水平明显低于麻醉B组，CD4、CD3水平均明显高于麻醉B组，说明BIS值在40～49时手术时间较短，出血量较少，T淋巴细胞亚群中CD8水平上升较低，CD4、CD3水平下降较低，对术后患儿影响较轻。

综上所述，原发性腹膜后肿瘤切除术患儿围手术期的不同麻醉深度中，BIS值为40～49时能够较好地缓解患儿的疼痛情况，对术后患儿影响较轻。