分娩镇痛对妊高症产妇应激反应及肾功能的影响

张鑫 吴齿

摘要：目的 评价硬膜外分娩镇痛对妊娠期高血压疾病患者应激反应及肾功能的影响。 方法 选择2018年7月至2019年7月在我院经阴道分娩的妊娠期高血压综合征产妇80例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄22-35岁，初产;足月;单胎，头位。将患者分为2组（n=40）：妊高症未行任何分娩镇痛组（C组）和妊高症行硬膜外分娩镇痛组（D组）。 记录产妇宫口开至2 cm（T1）、4 cm（T2）、10 cm（T3）时的平均动脉压、心率及VAS评分;记录新生儿出生后1 min、5 min时的Apgar评分;记录产妇宫口开至2 cm、10 cm及胎儿娩出后（T4）的血糖浓度和皮质醇水平;记录产妇产前（T5）和产后（T6）肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。 结果 产妇宫口开至4和10 cm 时D组平均动脉压、心率及VAS评分低于C组（P<0.05）。产妇宫口开至10 cm及胎儿娩出后D组的血糖浓度和皮质醇水平低于C组（P<0.05）。C组产妇产后血清胱抑素C水平與产前相比升高，而D组产妇产后血清胱抑素C水平与产前相比降低（P<0.05）。 结论 硬膜外分娩镇痛可降低分娩过程中疼痛评分，减轻妊娠期高血压疾病患者分娩过程中的应激反应，对循环及肾功能的影响较小，可提高妊高症产妇分娩过程中的安全性。

关键词：分娩镇痛;妊高症;应激反应;血清胱抑素C

【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-02

强烈的分娩疼痛可对产妇的心理和生理带来巨大的影响，对母婴极为不利。产痛可使产妇产生焦虑情绪，应激反应增加，儿茶酚胺释放过多，循环波动明显，同时由于产妇过度换气导致呼吸性碱中毒，甚至胎儿宫内窘迫。妊娠期高血压疾病（妊高症）是产妇在妊娠期间特有的疾病，患者主要的临床表现是高血压、水肿和蛋白尿。妊高症的病理特点为全身小动脉痉挛，全身脏器的血液灌流量和功能降低，肾损伤是妊高症产妇最常见的并发症。分娩时强烈的应激反应使得妊高症产妇血压进一步升高，加重脏器损伤，严重危害母婴安全。研究表明，妊高症产妇分娩时采用硬膜外分娩镇痛能有效减轻疼痛引起的应激反应[1]，但目前对于分娩镇痛对妊高症产妇肾功能影响的研究与报道较少，本研究拟评价硬膜外分娩镇痛对妊高症产妇应激反应及肾功能的影响，为临床实施分娩镇痛提供依据。

1.资料及方法

1.1研究对象

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取2018年7月至2019年7月在我院经阴道分娩的妊娠期高血压综合征产妇80例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄22-35岁，初产;足月;单胎，头位。将患者分为2组（n=40）：妊高症未行任何分娩镇痛组（C组）和妊高症行硬膜外分娩镇痛组（D组）。排除标准：硬膜外穿刺禁忌症、凝血功能异常、心脑血管疾病、甲状腺疾病、糖尿病、神经及精神疾病患者。病理性产程及中转剖宫产术患者剔出本研究，共剔除16例，最终将符合标准的80例纳入。

1.2研究方法

开放外周静脉通路，常规监测产妇各项生命体征及胎心。将符合标准自愿放弃分娩镇痛的初产妇纳入C组，符合标准自愿接受硬膜外分娩镇痛的初产妇纳入D组。C组按常规程序自然分娩。D组宫口开至2 cm时实施硬膜外阻滞，选择L3-4穿刺，向头端置入硬膜外钢丝导管，注入1 %利多卡因3 ml试验量观察5 min，排除导管误入血管或蛛网膜下腔后，推注0.08 %罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼8～12 ml作为首剂量。若获得满意的镇痛效果，则60 min后连接PCIA泵，脉冲剂量为8～12 ml，脉冲间隔时间80 min，PCEA剂量5 ml，锁定时间20 min，最大量20 ml/h，第二产程不停泵，直至第三产程结束后若无特殊情况停药拔管，若分娩过程中出血较多则观察至凝血功能正常后拔除硬膜外导管。

1.3观察指标

记录产妇宫口开至2 cm、4 cm、10 cm时的平均动脉压、心率及VAS评分;记录新生儿出生后1 min、5 min时的Apgar评分;记录产妇宫口开至2 cm、10 cm及胎儿娩出后的血糖浓度和皮质醇水平;记录产妇产前和产后的肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的水平。

1.4统计分析

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 2组产妇一般情况各指标的比较

2组产妇年龄、BMI、孕周及ASA分级比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2组产妇不同时点平均动脉压、心率及VAS评分的比较

产妇宫口开至4cm（T2）和10 cm（T3） 时D组平均动脉压、心率及VAS评分低于C组（P<0.05），见表2。

2.3 2组产妇不同时点血糖和皮质醇水平的比较

产妇宫口开至10 cm（T3）及胎儿娩出后（T4） D组的血糖浓度和皮质醇水平低于C组（P<0.05），见表3。

2.4 2组产妇不同时点肌酐、尿素、尿酸及血清胱抑素C的比较

C组产妇产后血清胱抑素C水平与产前相比升高，而D组产妇产后血清胱抑素C水平与产前相比降低（P<0.05），其他指标差异无统计学意义，见表4。

3.讨论

经阴道分娩的产妇，常需忍受我们难以想象的疼痛，这种分娩疼痛主要源于临产后子宫的规律收缩、胎头下降扩张盆底肌肉、宫颈及过度牵拉肌筋膜等[2]。分娩时剧烈的疼痛可引起机体产生一系列循环波动，释放较多的儿茶酚胺等内源性物质，可引起产妇心率加快、心肌耗氧量增加，血压也升高，进而引起产妇心血管系统并发症。强烈的疼痛及紧张焦虑情绪可使产妇出现应激反应[3]。应激反应是机体受到疼痛等伤害性刺激时的一种非特异性防御反应，全身多种激素共同参与。适度的应激可增加机体抵抗力，但过度应激则转化为病理过程[4]，可使机体免疫功能、内分泌和神经系统等稳态失衡，甚至导致围产期风险及并发症增加。母体外周血皮质醇浓度可反映应激水平，妊娠晚期皮质醇分泌增多，临产后皮质醇分泌进一步升高[5-7]。妊高征主要病理特征是小血管痉挛，全身脏器灌注减少。分娩过程中，产妇由于紧张焦虑和疼痛刺激出现的强烈应激反应，可致妊高症产妇血压进一步升高，甚至发生子痫或心脑血管意外，因此妊高征产妇经阴道分娩的风险极大。

研究表明，有效的分娩鎮痛能够减轻应激反应的发生[8]。目前分娩镇痛最常用且安全、有效的镇痛方式是硬膜外阻滞，其应用局麻药和麻醉性镇痛药阻断支配子宫的感觉神经，暂时使产妇痛觉缺失或提高痛域[9]，达到镇痛效果。目前临床中常用的药物有罗哌卡因和舒芬太尼，罗哌卡因具有感觉-运动神经分离阻滞的特点。舒芬太尼镇痛效果强，与罗哌卡因复合用药可以增强镇痛效果，减少局麻药物用量，减轻对产妇运动神经的阻滞，不影响正常饮水、进食及活动。产妇能自主感受缩宫，主动配合分娩过程，保证分娩过程中母婴的安全[10]。对于合并妊高征的产妇，分娩镇痛能够大大减轻产妇应激反应，使循环相对稳定，增加子宫及肾脏等其他脏器的灌注，从而减少胎儿酸中毒及产妇并发症发生的几率。

血清胱抑素C是一种广泛存在于有核细胞中的低分子量蛋白质，循环中胱抑素C的浓度由肾小球滤过率决定，因此可认为胱抑素C是能够反映肾小球滤过率、早期肾功能的内源性标志物[11]。肌酐是经肌酸代谢后产生的，其只有当肾小球滤过率<60ml/min时才会明显升高[12]，轻微及早期的肾损伤时肌酐的数值并不能及时反映。尿酸和尿素诊断肾功能受损的灵敏度较低，因此也不能在肾功能损伤早期反映肾小球滤过率的实际水平，进而指导临床早期干预。

本研究结果显示，与C组比较，产妇宫口开至4和10 cm 时D组的平均动脉压、心率及VAS评分均有所降低，同时产妇宫口开至10 cm及胎儿娩出后D组的血糖浓度和皮质醇水平也均低于C组，说明分娩镇痛可有效减轻妊高症产妇的分娩疼痛及应激反应，循环波动相比于未行分娩镇痛组较轻，可降低妊高症产妇经阴道分娩的风险。两组新生儿娩出后1 min 和5 min Apgar 评分比较差异无统计学意义，说明分娩镇痛对胎儿及新生儿无不良影响。此外，D组分娩后血清胱抑素C较分娩前降低，而C组血清胱抑素C水平较分娩前升高，提示妊高症行分娩镇痛组较未行分娩镇痛组肾功能的早期损伤轻微，可减少产妇分娩后肾相关并发症的发生。

综上所述，合并妊高症的产妇自然分娩时行硬膜外分娩镇痛可有效缓解分娩疼痛，减轻应激反应及循环波动，进而减轻对肾功能的损伤，保障了母婴安全，对临床工作有积极的指导意义。

参考文献：

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