hs-CRP/PCT及NLR对儿童非细菌性肺炎病原体的鉴别诊断价值

陈 婧，林祥芳

扬州大学附属医院检验科,江苏扬州 225100

社区获得性肺炎(CAP)是儿童常见和多发的呼吸系统疾病之一，约有30%的住院患儿为CAP，同时呼吸道感染是世界范围内5岁以下儿童的主要死亡原因[1]。CAP的病原体主要有支(衣)原体、细菌、病毒等微生物，因患儿难以获取高质量的下呼吸道标本，儿童肺炎病原体的诊断存在困难。同时，由于许多地区缺乏及时、有效的病原学检测手段,病原学检测阳性率较低,20%～60%的肺炎患儿致病原因不明,导致抗菌药物选择不正确或使用不合理，增加治疗成本及影响治疗效果[2-3]。超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)是经典的实验室炎症指标，其数值的升高通常提示机体处于炎症状态，尤其是细菌感染或脓毒血症状态下，其数值可急剧升高，且能反映感染程度[4-5]。而非细菌性感染肺炎的实验室鉴别指标相对较少，本文仅从实验室数据角度出发，探讨hs-CRP/PCT对儿童非细菌性肺炎病原体的鉴别诊断价值，为临床早期治疗药物的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年7月在本院儿科住院的291例肺炎患儿作为研究对象。所有患儿均明确诊断，均符合《诸福棠实用儿科学》第8版[6]及《儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订(下)》[7]中肺炎的诊断标准，年龄1～12岁。其中，细菌性肺炎诊断依据痰液或肺泡灌洗液培养，有明确病原菌；支(衣)原体肺炎及病毒性肺炎(包括A群流感病毒、B群流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒)诊断依据酶联免疫吸附试验(ELISA)：恢复期和急性期MP-IgM抗体滴度呈4倍(或4倍以上)增高或降低。若患儿合并感染2种及以上病原体，则不在纳入范围。 根据纳入患儿感染的病原体不同，将患儿分为支原体肺炎组(108例)、病毒性肺炎组(102例)和细菌性肺炎组(81例)3组。3组患儿在年龄、性别分布、热程及肺部影像学表现上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，纳入患儿均征得监护人知情同意并签署知情同意书。

表1 3组患儿一般资料比较

1.2方法 所有患儿均于入院24 h内抽取空腹静脉血，采用迈瑞BC-6800血液细胞分析仪、基蛋生物全自动血细胞分析仪检测血常规参数，如白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)。乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝血用于白细胞分类及hs-CRP水平测定。采用VITROS 5600干式生化分析仪检测血清丙氨酸氨酸转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及降钙素原(PCT)水平。比较3组及支原体肺炎与非支原体肺炎、病毒性肺炎与非病毒性肺炎患儿的实验室指标差异，建立Logistic回归模型分析与不同感染病原体相关的独立危险因素。

2 结 果

2.13组患儿实验室指标比较 支原体肺炎组患儿WBC、NEU、NLR、hs-CRP/PCT及ALT均高于病毒性肺炎组，而LYM低于病毒性肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。支原体肺炎组患儿WBC、NEU、CK-MB、PCT均低于细菌性肺炎组，而hs-CRP/PCT高于细菌性肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。病毒性肺炎组患儿WBC、NEU、NLR、ALT、CK-MB、hs-CRP及PCT水平均低于细菌性肺炎组，而hs-CRP/PCT高于细菌性肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组实验室指标比较

续表2 3组实验室指标比较

2.2支原体肺炎和非支原体(病毒性及细菌性)肺炎的实验室指标比较 支原体肺炎组患儿NLR、ALT及hs-CRP/PCT水平高于非支原体肺炎组，而LYM、CK-MB及PCT水平则低于非支原体肺炎组，差异均有统计学意义(P<0.05)。根据约登指数，以hs-CRP/PCT>145×10-3mg/ng作为临界值，支原体肺炎组患儿中超过该界限的人数接近于非支原体肺炎组的1.7倍[70.4%(76/108)vs.41.0%(75/183)]。

2.3病毒性肺炎和非病毒性(支原体及细菌性)肺炎的实验室指标比较 病毒性肺炎组患儿WBC、NEU、NLR、ALT、hs-CRP/PCT均低于非病毒性肺炎组，LYM则高于非病毒性肺炎组，差异有统计学意义(P<0.05)。根据约登指数，以NLR<1.37作为临界值，病毒性肺炎组患儿中NLR<1.37的比例约为非病毒性肺炎组的2.66倍[67.6%(69/102)vs.25.4%(48/189)]。

2.4肺炎患儿支原体感染的Logistic模型 将表2中有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型中发现，当hs-CRP/PCT>145×10-3mg/ng时，患儿受支原体感染的可能性为非支原体感染的3.073倍。当NLR<1.37时，患儿受病毒感染的可能性为非病毒感染的3.369倍。见表3、4。

表3 肺炎患儿支原体感染的Logistic模型

表4 肺炎患儿病毒性感染的Logistic模型

2.5ROC曲线分析结果 以hs-CRP/PCT>145×10-3mg/ng对应支原体肺炎作ROC曲线，对应的曲线下面积(AUC)为0.711，以NLR<1.37对应病毒性肺炎作ROC曲线，曲线下面积为0.747。见表5。

表5 ROC曲线分析结果

3 讨 论

儿童CAP的感染部位虽在呼吸系统，但随着病情进展，也可对神经系统、消化系统等其他系统造成损害[8]。目前的诊断主要依据临床症状、影像学表现及病原体检测。支原体的分离培养耗时长，对年龄偏小患儿病原检出阳性率偏低[9]；呼吸道病毒种类繁多，PCR检测操作烦琐,污染率高,且病毒核酸检测阳性，仅表明呼吸道存在病毒感染，并不能说明与肺炎确定存在直接的因果关系[10]。儿童CAP的临床症状较类似，易延误其早期诊断及指导性治疗，不利于病情转归，若早期正确抗感染治疗，可大幅改善患儿预后。因此，寻找到能够对肺炎早期鉴别诊断有提示意义的实验室指标显得尤为重要。

健康状态下,人体外周血hs-CRP处于稳定偏低水平,当机体损伤或处于感染等应激状态时,其水平可在短时间内迅速升高，因而广泛应用于急性感染性疾病的临床诊断及抗感染治疗的观察中[11-12]，其灵敏度较高，但不具有特异性。PCT是降钙素的前体蛋白，主要由甲状腺C细胞分泌，酶切作用后转变为降钙素，发挥其生理功能，当机体合并严重感染(细菌、真菌、寄生虫等)、重度脓毒血症及多脏器功能急性衰竭时，其水平会明显升高，并在肺部感染中有一定的灵敏度[13-14]，而在病毒感染、发生过敏反应时，PCT水平升高不明显，因此认为其对于细菌感染的甄别具有更好的特异性[15]。NLR作为系统性炎性反应的高灵敏度、高特异度的指标，同时拥有易获取、可比性强等特点，已广泛应用于临床[16]。

本研究结果发现，细菌性肺炎组hs-CRP及PCT水平较病毒性肺炎组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，与之前的研究一致[17]。同时，本研究还发现，支原体肺炎患儿中hs-CRP/PCT明显高于非支原体肺炎患儿，与NEESER等[18]研究一致，但因观察人群的种族、年龄差异，以及入组患儿感染病原体比例不同，导致hs-CRP/PCT有差异。本研究结果显示，病毒性肺炎患儿NLR明显低于非病毒性肺炎患儿，这可能因为病毒感染后，淋巴细胞比例升高，即若NLR升高，则不排除细菌感染或支原体感染。有荟萃分析指出，在非典型病原体所致的肺炎诊断中，支原体肺炎的诊断和治疗可能未得到充分认识[19]。

本研究结果显示，hs-CRP/PCT及NLR对儿童肺炎有较高的鉴别诊断价值。但是，本研究也有一定的局限性：样本数较小，3种不同病原体感染的肺炎患儿比例差距较大，同时观察的数据均来源于住院患儿，而门诊患儿中可能有多数在未明确病原体的情况下使用了抗菌药物。