ERAS理念对盆底重建手术患者术后应激反应、康复及并发症的影响

龙卫红，于翠革

陕西省人民医院：1.手术室；2.妇科，陕西西安 710068

加速康复外科(ERAS)以循证医学为依据，通过与外科、麻醉科、营养科等协作，制订一系列干预措施以减少手术心理及生理应激反应，优化围术期护理服务，促进患者康复，缩短住院时间，减少医疗费用[1]。目前，ERAS在胃肠外科、骨科、心胸外科等应用广泛，取得满意效果[2-3]。盆底重建手术是治疗盆腔障碍性疾病的有效方法，可有效改善盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等[4]。目前，ERAS理念在妇科领域的应用主要为妇科恶性肿瘤、腹腔镜手术患者中，本研究探讨ERAS理念在盆底重建术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月至2020年6月本院收治的因盆底器官脱垂行盆底重建术的患者96例，将其分为ERAS组与对照组，各48例。纳入标准：(1)盆腔器官脱垂分级(POP-Q)[5]≥Ⅱ级；(2)术前无泌尿系统感染、尿失禁；(3)无恶性肿瘤病史；(4)无精神性疾病，能够配合护理与随访；(5)对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并凝血功能障碍及肝、肾功能不全；(2)合并脑卒中、冠心病；(3)严重视听障碍或认知功能障碍；(4)合并胃肠道疾病、贫血等。ERAS组年龄49～74岁，平均(62.78±7.42)岁；平均体质量指数(22.39±1.87)kg/m2；平均产次(2.16±0.73)次；POP-Q分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级21例，Ⅳ级13例；手术方式：阴式手术22例，腹腔镜手术26例。对照组年龄51～72岁，平均(63.51±8.16)岁；平均体质量指数(22.374±1.93)kg/m2；平均产次(2.07±0.52)次；POP-Q分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级23例，Ⅳ级14例；手术方式：阴式手术22例，腹腔镜手术26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术前评估：两组患者术前均行常规妇科检查，了解既往手术史、有无严重影响手术的疾病，确保无手术禁忌证，宫颈癌前病变筛查结果正常。

对照组围术期采用常规护理，具体护理措施如下。(1)术前：常规进行术前准备，告知患者手术相关内容，术前3 d开始清淡饮食，术前1 d流质饮食，术前12 h禁食、禁饮；行清洁灌肠术后统一使用抗菌药物至术后3～4 d。(2)术中：常规补液与保温。(3)术后：按疼痛程度阶梯给药，先给予非甾体类镇痛药，效果不佳时给予氨酚羟考酮片；肠道排气后给予流质饮食并逐渐向正常饮食过渡；术后1 d鼓励患者翻身、做床上活动，术后3～5 d根据患者恢复情况，指导患者下床活动。

ERAS组围术期采用基于ERAS理念的护理，具体如下。(1)术前：对患者实施心理辅导及术前宣传教育，如手术效果、手术风险、麻醉注意事项、术后疼痛管理等；根据患者焦虑、恐惧情况进行心理疏导；指导患者进行心肺功能锻炼，如吹气球、爬楼梯，练习床上盆底健康操；术前1 d开始清淡饮食，术前6 h禁食，术前2 h口服10%葡萄糖注射液250 mL；术前30 min给予抗菌药物静脉滴注，术后继续给药2 d。(2)术中：术中补液采用目标导向性液体治疗，进行血流动力学监测，根据监测指标变化进行个体化补液，控制补液速度；给予保温毯预防术中低体温。(3)术后：术后多种方式联合镇痛；术后6 h可开始饮水，术后24 h内可进食无渣食物，术后24 h后可逐渐进食流质、不产气食物，待患者排气后可进行常规饮食；向患者讲解术后早期活动的益处，争取患者配合；术后6 h协助患者翻身，术后12 h开始主动运动如活动四肢、屈曲关节，术后1 d床边坐起，可经他人协助下床活动；术后2 d根据身体承受情况增加活动时间与运动量；术后留置尿管1～2 d；阴式手术患者不放置引流管，腹腔镜手术患者根据创面情况放置引流管，当患者24 h内引流量<300 mL时则将引流管拔除。

1.3观察指标 (1)术前主观舒适度：包括口渴感、饥饿感、焦虑程度3项指标，每项分值为0～10分，分值越高表明舒适度越低。(2)术后应激反应指标检测：术后24 、48 h采集患者静脉血3 mL，离心后取上清液，将血清置于-20 ℃冰箱内待测；采用酶联免疫吸附试验检测去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)、前列腺素E2(PGE2)水平。(3)康复指标。①近期康复指标：统计两组术后恶心呕吐、腹胀、腹泻等发生率，并记录两组首次排气时间、首次下床时间、留置尿管时间。②远期康复指标：术后6个月对两组POP-Q分级进行评价，0级为无脱垂，Ⅰ级为轻度脱垂，脱垂最远端与处女膜缘在1 cm以上，Ⅱ级为中度脱垂，脱垂的最远端处女膜缘相距不足1 cm，Ⅲ级为脱垂的最远端与处女膜缘相距在1 cm以上，但短于阴道总长度2 cm，Ⅳ级为全部脱出。(4)术后并发症：记录两组水电解质紊乱、切口愈合等并发症发生率。

2 结 果

2.1两组术前主观舒适度比较 术前3 h，两组口渴感、饥饿感、焦虑程度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术前0.5 h比较，ERAS组口渴感、饥饿感评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前主观舒适度比较分)

2.2两组术后应激反应指标比较 ERAS组术后24、48 h NE、COR、PGE2水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后应激反应指标比较

2.3两组康复指标比较 ERAS组近期康复指标(恶心呕吐发生率、首次排气时间、首次下床时间、留置尿管时间)均低于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组远期康复指标(6个月后POP-Q分级)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组近期康复指标比较

表4 两组远期康复指标比较(n)

2.4两组术后并发症发生率比较 ERAS组水电解质紊乱发生率[12.50%(6/48)]低于对照组[29.17%(14/48)]，差异有统计学意义(χ2=4.042,P=0.044)；ERAS组切口愈合不良发生率[8.33%(4/48)]与对照组[12.50%(6/48)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.447，P=0.504)。

3 讨 论

盆底器官脱垂为盆底障碍性疾病，多见于老年女性，中重度患者以盆底重建术治疗为主[6]。以往盆底重建术围术期需严格执行胃肠道准备与饮食管理，以避免胃肠胀气、术中排便，影响手术操作，具有降低术后切口感染风险的作用。但由于长时间禁食、禁饮，患者依从性较差，且需大量补液和术后禁食，对患者术后胃肠功能恢复产生不良影响。有研究指出，ERAS理念指导下的外科护理提出缩短术前禁食、禁饮时间，并要求术后早期下床活动，能够降低手术患者水电解质紊乱的发生率，促进患者术后胃肠道功能恢复[7]。

既往盆底重建术要求术前3 d开始清淡饮食，术前1 d流质饮食，口服泻药，以及灌肠等，患者不仅承受手术带来的心理压力，且术前机械性的肠道准备导致术中及术后应激反应增加，患者易出现脱水、水电解质异常[8]。ERAS理念指导下的外科护理，患者术前禁食、禁饮时间缩短，可减少患者术前口渴感、饥饿感，缓解焦虑情绪，提高身体舒适度。本研究显示，ERAS组术前口渴感、饥饿感评分均低于对照组，术后水电解质紊乱发生率低于对照组，提示ERAS理念指导下的护理可提高手术患者舒适度，预防术后水电解质紊乱。本研究表明，ERAS组术前缩短肠道准备时间、术中预防低体温、预防性给予广谱抗生素、术后进行多模式镇痛等一系列措施有助于降低术后机体应激反应。本研究结果显示，ERAS组术后24、48 h的NE、COR、PGE2水平均低于对照组，提示ERAS理念指导下的护理可减轻盆底重建术患者应激反应，与既往报道一致[9]。

肠道水肿、术后胃肠功能恢复时间长与术中输注过多氯化钠溶液有关，术后长期禁食可损伤肠黏膜的屏障功能。本研究中，ERAS组首次排气时间、首次下床时间短于对照组，提示ERAS理念首可促进患者术后胃肠功能恢复，缩短首次下床时间。盆底手术涉及膀胱与尿道，术后拔除尿管易出现尿潴留。有研究表明，盆底重建术后应保留尿管48～96 h[10]。近年来也有研究指出，盆底功能障碍性疾病术后早期拔除尿管对排尿功能影响较小，留置时间过长会降低患者舒适度[11]。本研究中，ERAS组患者术后尿管留置时间短于对照组，术后恶心呕吐发生率低于对照组，两组术后均未出现尿潴留，提示ERAS理念指导下的护理可缩短术后尿管留置时间，且不会增加术后尿潴留发生风险，术后胃肠道不良反应减少，可能与术中预防性给予防止恶心呕吐的药物有关。

综上所述，ERAS理念指导下的护理干预可提高盆底重建手术患者舒适度，减轻术后应激反应，减少术后并发症，促进术后康复。