食道曲张静脉套扎术对肝硬化患者血氨水平及免疫功能的影响

袁金胜，冯汉胜，吴红苗

(茂名市中医院脾胃肝病二科，广东 茂名 525000)

0 引言

肝硬化是近几年常见的一种慢性肝脏疾病，并能够长期作用于肝脏部位从而导致肝部正常结构组织功能的损害，是引起肝纤维增生的一种综合症。肝硬化患者因肝功能障碍影响导致的毒素代谢和解毒功能下降造成中枢性代谢混乱并引起临床症状[1]。食管静脉曲张套扎术是肝硬化病人治疗和预防食管静脉破裂大出血的重要手段之一。血氨的高低对于肝硬化患者的疾病方面起着至关重要的作用，其中肝性脑病为肝硬化患者血氨升高后最常见以及最严重的并发症之一。肠道是血氨的主要来源并通过肝脏进行转化变成古氨酰胺和尿素进而通过肾脏将其排出体外。在肝硬化时期患者肝脏的氨转化能力也伴随着下降，血氨的高低主要受到肠道功能以及免疫功能的影响[2-3]。通过分析食道曲张静脉套扎手术对肝硬化患者的血氨水平以及免疫力等方面的影响，并寻找有效的方法最终达到患者康复的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月至2021年3月 收治的60例 肝硬化患者为本次研究的对象。随机分为A组30人，B组30人；其 中A组 男性21例，女性9例；年 龄30-73周岁，平均(40.29±28.12)岁。B组男性19例，女性11例；年龄32-65周岁，平均(49.18±29.33)岁。A组采用常规手术治疗，B组采用食道曲张静脉套扎术进行治疗。两组患者临床资料无明显差异(P＞0.05)，所有患者或家属了解本文研究并签署知情同意书，符合我院伦理委员会批准。

1.2 方法

B两组患者均为临床确诊肝硬化及内镜下确诊有食管静脉曲张病症等表现，A组为常规手术治疗组，B组为进行食道静脉曲张套扎术治疗组。两组均由经验丰富的内镜医师进行临床治疗，所有患者术前需进行常规肝功能检查并掌握相关数据和严格分析测定，内镜下详细记录，并排除伴有明显胃底静脉曲张、肝脏恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、大量腹水、黄疸、最近多次行硬化剂治疗等患者情况。

A组实施常规手术的治疗方法为：通过先将脾切除会取左侧肋缘下斜切口进入腹腔之后将胃结肠韧带打开，然后找到胰腺上缘并在胰腺上缘寻找到患者的脾动脉并用7号线双线缝扎后在脾脏部位用双手适度的挤压将脾脏内的血液适度的做自体回输，另外需要将脾脏周围的韧带进行结扎包括脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带以及脾肾韧带等，韧带之内都含有比较重要血管及静脉，这些韧带都需要进行逐一切断并做好缝扎，且将韧带离断以后将脾脏拖出体外而后在脾蒂周围夹止血钳，在靠近脾蒂的血管钳外切断脾脏脾蒂再进行脾蒂的缝扎，观察无明显的出血迹象后进行缝合。

B组开展食道静脉曲张套扎手术：术前6h内需禁止饮食且手术前30min注射安定，为了解静脉曲张情况进行套扎部位检查并确定是否有套扎的禁忌证等。保持患者的呼吸通畅并确认体征后将身体放松时开始插入胃镜进行检查。

操作方法为：(1)在镜内进行套扎器安装并插入内镜检查病变，确定套扎位置。(2)套扎时对准病变位置并从远至近先套扎出血静脉后从下至上开始呈螺旋式结扎，监察患者的生命体征若出现突发状况做到及时处理。(3)准确找出套扎位置，通过负压将组织吸入外罩腔内，拉动套扎圈脱落于病变基底部反复进行并套扎多个位置。(4)留置内镜外套扎管方法同食道静脉曲张硬化疗法(EIS)ST-EI管的留置相同。术后密切观察患者生命体征并在检查过程中记录无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度和有无出血等征象，禁食后3d进食流质并常规静脉应用PPI与生长抑素。术后并发症及其预防：(1)造成出血吸引不全应再此进行套扎。(2)引发的吞咽困难低于24h无需特殊处理。(3)使用外套管时容易造成食管穿孔或出血应进行严格监督。内镜食管静脉曲张结扎治疗后再出血率约为14%，其长期疗效及安全性还有待进一步观察。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能

肝功能检测，在空腹状态下通过进行静脉抽血3-5mL并应用生化检测仪器进行检测得出结果。观察A、B两组患者术后的谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、血清总胆红(T-BIL)、直接胆红素(D-BIL)、谷草转氨酶(AST)等肝功能指标。

1.3.2 免疫力功能

免疫功能检测，通过流式细胞检测仪进行测量收集群体中单个细胞晶适当染色后成分所发出的散射光和荧光，经过染色的细胞在悬液中以单行流过高强度光源的焦点，当每个细胞经过焦点时发出一束散射光，经过过滤及光镜系统收集到达一个光电检测器并把散射光定量转化成电信号进而存储和分析。观察A、B两免疫力功能数据，对比免疫辅助细胞(CD4+)和淋巴细胞亚群(CD4+/CD8+)以及T淋巴细胞(CD8+)等数值进行分析。

1.3.3 血氨水平

血氨检测，需要所有患者隔夜禁食8h，次日空腹抽取3mL肘静脉血浆。学案分析采用VITROS-250干化学分析仪及配套试剂严格按标准化程序进行操作，每日进行样本检测以保证数据的准确性，检测采用DRI-CHEM100型血氨分析血氨水平。白介素-8(IL-8)和降钙素原(PCT)均采用双抗夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)进行检测，具体操作方法见试剂盒说明书。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 A、B两组患者肝功能比较

食道曲张静脉套扎术后的B组患者在谷草转氨酶(AST)、血清总胆红(T-BIL)、谷丙转氨酶(ALT)、直接胆红素(D-BIL)等指标均低于A组，白蛋白(ALB)指标高于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 A、B两组患者肝功能比较(±s)

表1 A、B两组患者肝功能比较(±s)

组别 n ALT(U/L) AST(U/L) T-BIL(μmol/L) D-BIL(μmol/L) ALB(μmol/L)A组 30 29.67±4.53 40.19±3.49 32.32±3.23 23.39±2.53 29.58±4.21 B组 30 26.56±2.25 37.77±2.21 26.35±2.65 21.32±2.98 33.25±4.25 t值 3.368 3.209 7.827 2.900 3.360 P值 P＜0.001 P＜0.002 P＜0.001 P＜0.005 P＜0.001

2.2 A、B两组患者免疫细胞亚群水平比较

B组患者免疫辅助细胞(CD4+)和淋巴细胞亚群(CD4+/CD8+)数值均高于A组，T淋巴细胞(CD8+)的数值低于A组差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 A、B两组患者T细胞亚群的比较(±s)

表2 A、B两组患者T细胞亚群的比较(±s)

组别 例数 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+A组 30 37.2±3.2 31.4±2.5 1.5±0.3 B组 30 42.5±3.1 28.3±2.2 1.9±0.6 t值 6.516 5.009 3.266 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

2.3 A、B两组患者术后外周血血氨、IL-8 、PCT

食道曲张静脉套扎术后B组的血氨、IL-8、PCT数据值均低于A组，差异均有统计学意义 (P＜0.01)。

表3 A、B两组患者血氨、血清IL-8 、PCT水平比较(±s)

表3 A、B两组患者血氨、血清IL-8 、PCT水平比较(±s)

组别 例数 血氨(μmol/L) IL-8 PCT A组 30 81.6±13.2 28.12±6.23 6.25±2.18 B组 30 73.3±9.3 22.06±3.15 3.79±1.65 t值 2.815 4.755 4.928 P值 P＜0.001 P＜0.001 P＜0.001

3 讨论

肝硬化在临床上是常见的肝病，30%的肝硬化患者会导致门脉高压并发生食管静脉曲张，破裂出血严重情况下可危及生命安全[4]。但是通过进行有针对性的手术可有效改善此类患者的健康状况并有效减少并发症的发生。目前临床上主要有常规内科药物治疗、外科经颈静脉肝内门体分流术断流术、组织粘合剂的注射以及内镜下静脉曲张套扎术等治疗方式。静脉曲张套扎术则是通过胃镜在消化道内对食管胃底静脉曲张处进行套扎避免因为曲张静脉而导致的消化道大出血。本文主要探讨食道曲张静脉套扎术对肝硬化患者肝功能变化和血氨水平及免疫功能等方面的影响来进行分析和研究[5]。

肝脏病变时会导致肝功能不全，机体正常来源的血氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素的能力也有所降低从而导致血氨增高[6]。肝脏功能损害或爆发型肝病会升高血氨浓度从而导致便秘、胃肠出血等综合症以及遗传性尿素循环异常。因此检测血氨可用于诊断各种肝炎、肝硬化及肝性脑病等，也是反应肝昏迷等疾病的重要指标之一[7]。肝硬化与血氨升高有着密切联系，是在蛋白质代谢过程中形成最终进入血液循环。正常人体内血氨含量较少，由于肝脏能有效的清除来源于肠道的氨并在肝脏转变成尿素或含氮化合物后由肾脏排出体外，因此血氨在周围动脉血中浓度较低[8]。IL-8是一种小分子量活性多肽，当巨噬细胞和内皮细胞手内毒素刺激可大量产生。主要靶细胞为中性白细胞能引起白细胞的脱粒和弹性蛋白酶的释放，参与免疫代谢反应和急性炎症反应的调节因而增强机体抗感染能力。IL-8作为在多种活性的细胞因子在肝硬化患者调节机体免疫功能和参与炎症反应及组织细胞生长发育修护等方面具有十分重要的作用，也是反应肝功能损害程度及判断预后的重要指标。PCT是细菌感染早期较为敏感的指标，主要来源为实质细胞、肝脏巨噬细胞和单核细胞以及肺肠道组织的淋巴细胞等，一般情况下PCT能够被降解，因此正常人体血液中几乎检测不到PCT的含量，其浓度在0.05ng/mL以下，而在肝硬化患者中不同的肝功能损害患者可表现不同程度的指标异常。患者在肝硬化时期，血液因肝门静脉压力和回流压力增大可改道经胃底食道静脉至下腔静脉回流，流量大时会将原来较小的食管静脉扩大化，当进食粗糙的食物或者压力过大时可导致食管静脉破裂出血，这种情况常常伴随出血量大的危险，所以一经发现食道静脉重度曲张就需及时进行食道静脉曲张套扎手术以减少日后可能出现的的破裂出血等情况。在术后通过对两组患者肝功能水平及血氨浓度等方面的对比发现经过套扎手术的患者血氨浓度低于进行常规手术的患者，说明食道静脉曲张套扎术对肝硬化疾患病人具有显著影响[10]。

T淋巴细胞依照分子的不同可分为CD4+和CD8+两个亚群并在机体细胞免疫系统起着关键作用并能够造成肝硬化患者体内的免疫功能下降。CD8+为免疫抑制细胞有抑制其他免疫细胞的功能，并CD4+/CD8+比值恒定维持着机体细胞免疫的水平[11]。食道静脉曲张套扎术是一种安全、有效的预防食管静脉曲张破裂出血和止血的治疗方法。对正在出血的曲张静脉进行套扎可以很好的达到止血目的，对部分目前未出血的曲张静脉进行套扎可预防以后再次出血，可以改善患者术后体质能量及增强营养物质代谢和加强肝脏功能，减少机会性感染和肝胆系统并发症的发生最终促进患者的肝脏工能的恢复。因此，进行食道静脉曲张套扎术可以对患者的免疫功能和术后恢复甚至远期的生存率都会产生重要影响[12]。经李永勤研究表示采用食道静脉曲张套扎术对肝硬化患者术后的免疫炎症功能影响较小，和常规开腹手术相比较能减少对免疫功能损伤，本文研究与之结果相似。

本文主要研究进行食道静脉曲张套扎术对肝硬化患者在血氨水平以及免疫力等方面的影响，现对于肝硬化患者的治疗仍是以减轻肝组织损伤和减少血氨浓度的升高以及免疫力低下的出现为目的。肝硬化患者在进行食管静脉曲张套扎术后能有效的控制患者的病情并缩短治疗时间以及有效促进患者健康恢复等方面都等起到了至关重要作用。本文研究表明静脉曲张套扎术对于肝硬化患者的治疗有一定的临床意义。