基于冠状动脉腔内心电图评价速效救心丸对急性STEMI气滞血瘀证心肌损伤的影响

杨月东,吴溧兴

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院,江苏 南京 210028;2.江苏省中医药研究院,江苏 南京 210028)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)一般是指在冠状动脉粥样硬化的基础上,由于斑块破裂、糜烂、溃疡而继发血栓形成,造成冠状动脉血管急性、持续、完全闭塞,以致相应心肌严重、持久缺血,最终引起急性缺血性坏死[1]。最大程度降低心肌损伤、坏死是降低急性STEMI患者死亡率的病理基础,再灌注治疗则是关键措施[2-3]。缺血性损伤、微循环栓塞等是微循环障碍的主要发病机制[4-6]。近年来研究发现,急性STEMI患者常伴有微循环障碍,以致下游心肌再灌注失败,损伤心肌持续缺血而凋亡,影响患者预后[7]。研究显示,速效救心丸可通过调控蛋白激酶B(Protein kinase B,PKB/Akt)、磷酸化Akt(Phosphorylated Akt,p-Akt)、内皮素-1(Endothelin 1,ET-1)、心肌线粒体通透性转换孔(Mitochondrial permeability transition pore,MPTP)等多靶点达到抗微循环障碍的作用[8-10],术前给予速效救心丸可能为急性STEMI患者带来进一步获益。

冠状动脉腔内心电图(Intracoronary electrocardiogram,IC-ECG)在心肌损伤评价中具有较高的准确性和特异性,可指导经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)术中以及术后的治疗策略,进而改善预后,且诊断直接、快速,可到达病变任何部位[11-13]。因此,本研究采用IC-ECG技术评价速效救心丸对急性STEMI气滞血瘀证患者缺血心肌的保护效应。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年3月至2020年2月于南京中医药大学附属中西医结合医院行直接PCI术的急性STEMI患者60例,采用随机数字表法分为对照组和研究组各30例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经南京中医药大学附属中西医结合医院伦理委员会审核批准(伦理批号:2018LWKY074)。

表1 2组基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据文献[14]心肌梗死诊断标准为：肌钙蛋白至少有1次升高,并出现以下至少1项。①存在心肌缺血的临床症状;②心电图缺血性改变;③心电图新发病理性Q波;④心脏彩超等影像学检查提示心肌丢失或局部室壁运动障碍;⑤血管造影或尸检提示冠脉内血栓。STEMI诊断即在全球心肌梗死统一定义基础上,加上心电图ST段抬高。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[15]冠心病气滞血瘀证诊断标准:胸痛、胸闷、胸胁胀满、自汗,唇舌及舌下脉络紫暗或有紫斑,脉涩。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②符合急诊直接PCI手术指征;③患者和家属同意参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①心源性休克;②严重出血倾向;③严重肝肾功能不全;④妊娠;⑤造影剂过敏;⑥心房颤动。

2 方法

2.1 治疗方法

2组均给予PCI术前标准治疗,包括阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司)300 mg口服,替格瑞洛片(阿斯利康制药有限公司)180 mg口服。研究组在口服阿司匹林和替格瑞洛后,立即予速效救心丸(天津中新药业集团股份有限公司)10粒含服;在进入导管室时再次予速效救心丸10粒含服。PCI术后均给予急性心肌梗死后标准治疗:双联抗血小板聚集药物服满1年后改为单抗,余标准治疗药物终身服用。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候积分与中医临床疗效评价 ①中医证候积分:PCI术前和PCI术后1周对患者的胸痛、胸闷、胸胁胀满、自汗4个证候进行评分,按照无、轻、中、重度分别记0、2、4、6分。②中医临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[15]。显效:症状明显改善,中医证候积分减少≥70%;有效:症状好转,中医证候积分减少≥30%,<70%;无效:症状无明显改善,中医证候积分减少≥0,<30%;加重:症状加重,中医证候积分减少<0。有效率=(显效+有效)/总数×100%。

2.2.2 IC-ECG ST段回落值(ΔIST) 在PCI术中使用1根直径0.014 in(1 in=2.54 cm)的冠状动脉导丝,导丝为不绝缘的金属做成的1根单电极,表面被覆绝缘导管。将导丝尖端送至冠状动脉病变心外膜位置的远端,冠状动脉导管内导丝近端通过1个无菌的双鳄鱼夹连接器与1个电生理仪的单极导联末端(V1导联)相连,同步记录非球囊扩张时的IC-ECG,最后1次球囊扩张后2 min再记录1次IC-ECG[11]。如果靶病变位于1个主要冠状动脉的两分叉之前,导线尖端就放置在主血管的远端。设定走纸速度25 mm·s-1,信号强度10 mm·mV-1,滤波条件30～500 Hz,增益2 500 mV。QRS(或者QS)波群之前的T-P段被认为是等电位线。ST段改变以IC-ECG的J点后80 ms为标准。使用游标卡尺进行ST段的测量,精确到0.5 mm,连续分析3个QRS波群,并计算出ST段改变的平均值为ΔIST。

2.2.3 PCI术后冠状动脉罪犯血管TIMI血流[16]支架成功植入后立即行冠脉造影评价罪犯血管血流灌注情况。0级:远端闭塞,无造影剂通过;1级:造影剂通过罪犯血管病灶,但远端显影不充盈;2级:造影剂完全充盈罪犯血管,但充盈速度和清除速率缓慢;3级:造影剂完全充盈罪犯血管,且充盈速度和清除速率迅速。

2.2.4 不良反应 PCI术后1周记录患者用药后出现的不良反应,主要记录可能出现的头痛、皮疹、胃部不适等。

2.3 统计学方法

使用SPSS 25.0对数据进行统计学分析。符合正态分布的数据,计数资料以频数表示,采用2检验;计量资料以表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用独立样本t检验;等级资料采用秩和检验;不符合正态分布的计量数据采用[中位数(四分位距)]表示,予Mann-WhitneyU检验。以P<0.05表示具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者中医临床疗效比较

结果见表2。

3.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较

结果见表3。

3.3 2组患者ΔIST与TIMI血流分级比较

结果见表4。

表2 2组患者中医临床疗效比较(n=30)

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较[中位数(四分位间距),n=30]

表4 2组患者ΔIST与TIMI血流分级比较

3.4 不良反应比较

对照组出现胸闷2例(6.67%)、心慌1例(3.33%),研究组出现胸闷1例(3.33%)、呼吸困难1例(3.33%),2组不良反应均在术后1～3 d发生。研究组服药后未出现头痛、皮疹、胃部不适等症状。2组不良反应比较,差异无统计学差异(Fisher检验,P>0.05)。

4 讨论

现代医学认为,STEMI的病理生理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成[17]。中医学认为,冠心病患者平素多喜食肥甘厚腻之品,久之痰湿为患,阴邪横生以致心阳受损,运血无力,血停瘀生,日久发为本病。急性发作时,瘀血阻滞于心脉,有形实邪阻碍气机而气滞,故急性发作的STEMI患者的病机主要为气血瘀阻心脉,治疗上以行气活血、化瘀止痛为主要治法。

速效救心丸由我国著名药学专家章臣桂教授在20世纪80年代初开发研制而成,解决了难溶性药物的溶出速率和中药制剂生物利用度和显效速度,被誉为“救命丸”“中国第一滴丸”。本药由川芎、冰片组方,川芎行气活血,可以“上达巅顶,下通血海,中开郁结,旁连四肢”;冰片归心脾肺经,具有开窍醒神、清热止痛功效。方中川芎为主药,药性偏温,冰片微寒,整方药性温和,适用人群较广,两药合用,共奏理气活血止痛之功,达到通则不痛的目的。现代药理证实,速效救心丸可通过多靶点达到抗凝[18]、抗血小板聚集[10]、扩张冠状动脉[19]、保护心肌细胞[8-9]等作用,以增加心肌再灌注,减少心肌损伤。此外,临床实践发现,速效救心丸无明显的降压及负性肌力作用,可避免引起严重的低血压,甚至休克等严重并发症。因此在急性下壁心肌梗死中安全性更高。

IC-ECG源于冠状动脉内起搏电极的应用,是通过经皮冠状动脉腔内血管成形术中导引导丝作为单电极,末端连接胸前导联输入心电图机后,出现连续的IC-ECG,可代表局部的心外膜心电图[11,20]。与体表心电图比较,IC-ECG的优势在于能检测到心脏大多数部位的心肌缺血情况,尤其对于回旋支不占优势的区域,有较大帮助。PCI术中IC-ECG的ΔIST能提高心肌缺血损伤诊断的准确性和特异性,对指导PCI术中以及术后住院期间的治疗策略有一定的指导价值,从而改善患者预后[11-13]。ΔIST还具有预测异常血流储备分数(Fractional flow reserve,FFR)的能力,其准确性达83%[21]。在急性心肌梗死患者急诊PCI中,IC-ECG判断存活心肌的敏感度为92.9%,特异度为73.9%[22]。由于诊断方法直接、快速,能到达病变部位,且特异度、敏感度均较高,因此明显优于磁共振对心肌损伤的评估。本研究利用IC-ECG,从临床角度评价了速效救心丸对急性STEMI气滞血瘀证心肌损伤的影响。

本研究结果显示,2组患者中医临床疗效具有显著性差异(P<0.05),提示术前给予速效救心丸可能通过减少心肌损伤,从而提高中医临床疗效。2组患者胸痛、胸闷、胸胁胀满和自汗证候积分均显著降低(P<0.01),且研究组胸闷、胸胁胀满、自汗证候积分显著低于对照组(P<0.05)，提示再灌注联合改善微循环治疗可进一步缓解临床症状。2组患者术后TIMI血流分级无显著性差异(P>0.05),提示术前给予速效救心丸不能进一步改善术后罪犯血管内前向血流,这是由于速效救心丸的作用在于改善微循环。研究组ΔIST显著高于对照组(P<0.05),提示术前给予速效救心丸可进一步降低心肌损伤,进而改善患者预后。2组患者不良反应无显著性差异(P>0.05),提示术前给予速效救心丸具有较高的安全性。本研究通过IC-ECG直接观察速效救心丸对STEMI罪犯血管受累心肌的缺血损伤情况,更加直接、客观、精准地评价速效救心丸对STEMI的救治作用,也为速效救心丸作为STEMI急救药品提供可靠的证据。

综上所述,术前给予速效救心丸在短期内可进一步减少急性STEMI患者的心肌损伤,改善临床症状,提高中医临床疗效,且不增加不良反应。本研究缺少中远期观察,今后将对该研究患者群体进行远期预后观察,尤其是终点事件。