预防性颈侧区淋巴结清扫对CN0期甲状腺乳头状癌患者甲状腺功能、并发症及预后的影响

徐金锴，李宗禹，黄 新，赖婧玥，赵 军，马建仓

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是起源于甲状腺滤泡细胞的分化型甲状腺癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占60%～70%，好发于年轻女性[1]。PTC恶性程度低，经手术治疗后大部分都有良好的预后[2]。但该病早期易发生淋巴结转移，同侧颈淋巴结转移可达40%～50%，双侧可达10%[3]。PTC转移以颈部淋巴结转移为主，致复发率增高，颈部淋巴结清扫是否彻底对患者预后具有重要意义[4]。目前有关颈部淋巴结阴性(CN0)PTC患者是否进行预防性颈侧区淋巴结清扫尚无统一结论[5]。本研究通过收集CN0期PTC患者的临床资料，旨在探讨预防性颈侧区淋巴结清扫治疗CN0期PTC的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院2015年12月—2019年12月收治的CN0期PTC患者的临床资料。纳入标准：满足CN0期PTC的诊断标准[6]；颈部淋巴结均为阴性；依从性良好，可积极配合研究与治疗；临床资料完整。排除标准：严重心脏、肝肾功能不全者；发生肿瘤远处转移者；甲状腺部分切除术者；各种急、慢性感染及外伤者。共纳入CN0期PTC 784例，根据治疗方法分为A组343例和B组441例，2组性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组CN0期PTC一般资料比较

1.2方法 A组给予甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术，B组在A组基础上加患侧预防性颈侧区淋巴结清扫术。①甲状腺全切术：气管插管全麻，患者仰卧位，于颈前作一6～7 cm的弧形领式切口。充分显露甲状腺，切除可疑结节，快速送检，确诊后，结扎切断甲状腺动脉和静脉，钝性分离甲状腺峡部，切除甲状腺侧叶，注意保护甲状旁腺与喉返神经。清扫中央区淋巴结，成功止血后，缝合切口，将切除腺叶送检。②预防性颈侧区淋巴结清扫术：原发病灶切除后，暴露喉返神经，切开颈总动脉鞘，从上至下清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结，保留副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌,缝合切口。

1.3观察指标

1.3.1淋巴结转移情况：采用飞利浦彩色超声诊断仪检测各区域颈部淋巴结转移情况，探头为7.5 MHz线阵探头，选取最佳增大颈淋巴结二维超声与彩色血流成像，观察有无淋巴结转移。当出现囊性变钙化或弥漫性高回声时标记为淋巴结有超声转移征象,并根据术后病理结果分析各区域转移情况。

1.3.2甲状旁腺功能、血钙水平:抽取2组术前、术后7 d静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验检测甲状旁腺激素水平，试剂盒由上海莱尔生物科技公司提供。血钙水平：采用偶氮胂Ⅲ测定法检测。

1.3.3术后并发症：观察2组是否出现低钙血症、甲状腺功能减退等并发症。

1.3.4随访：对患者进行门诊复查或电话随访1年，分析其淋巴结转移、复发及死亡情况。淋巴结转移情况采用美国GE彩色多普勒超声诊断仪对患者颈部及气管旁进行探查。

2 结果

2.1颈部淋巴结转移分布情况 784例CN0期PTC患者中发生颈部淋巴结转移338例，占43.11%。A组168例，分别为颈部Ⅱ区11例，Ⅲ、Ⅳ区105例，Ⅵ区52例；B组170例,分别为颈部Ⅱ区8例，Ⅲ、Ⅳ区126例，Ⅵ区36例。2组颈部淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2甲状旁腺激素、血钙水平比较 2组术前甲状旁腺激素和血钙水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，2组术后7 d甲状旁腺激素、血钙水平均下降，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组CN0期PTC术前和术后7 d甲状旁腺激素、血钙水平比较

2.3并发症比较 2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。2组并发症经葡萄糖酸钙静脉注射等对症处理后均恢复正常。

表3 2组CN0期PTC术后并发症发生率比较[例(%)]

2.4随访结果比较 2组均随访1年，随访率为100.00%。整个随访期间，2组均未出现死亡病例。A组局部复发率为1.75%(6/343)、再次手术率为1.46%(5/343)，B组局部复发和再次手术均为0例。与A组比较，B组局部复发率、再次手术率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

PTC是甲状腺恶性肿瘤最多见的一种病理类型，恶性程度相对较低，手术治疗预后良好，但常发生颈部淋巴结转移，影响预后[7-8]。既往研究发现，PTC具有较高的转移率，通过预防性淋巴结清扫可有效清除潜在病灶[9-10]。亦有研究显示，颈侧区淋巴结清扫术对甲状旁腺功能可能会造成一定影响，建议确定存在淋巴结转移后尽快进行手术治疗[11-12]。CN0期PTC是否应预防性清扫颈侧区淋巴结，目前仍是国内外学者争论的焦点。

甲状旁腺激素是由甲状旁腺主细胞分泌的多肽类激素，负责调解钙磷代谢，可反映甲状旁腺功能变化情况[13-14]。在甲状腺切除过程中，意外损伤或切除甲状旁腺，阻断甲状旁腺血液供应，均可能导致甲状旁腺激素分泌不足，使血钙浓度下降，引发低钙血症[15-16]。本研究结果显示，2组术后甲状旁腺激素、血钙水平均较术前下降，但B组下降更为显著，提示预防性颈侧区淋巴结清扫术可能对甲状旁腺功能造成消极影响，导致甲状旁腺激素与血钙水平下降。故强调手术过程中精细操作，仔细辨别甲状旁腺及淋巴结组织，尽可能避免意外损伤甲状旁腺[17]。

喉返神经是喉部主要的运动神经，甲状腺手术易损伤喉返神经，其损伤风险随甲状腺手术切除范围扩大而上升[18]。本研究结果显示，2组喉返神经损伤、声音嘶哑等并发症总发生率比较差异无统计学意义，与Hanai等[19]研究报道相符。提示颈侧区淋巴结清扫术不会增加喉返神经损伤风险，具有一定安全性。本研究结果同时显示，B组局部复发率及再次手术率均低于A组，提示甲状腺全切术联合预防性颈侧区淋巴结清扫术可降低复发风险，避免二次手术，对患者预后改善具有积极意义。Renkonen等[20]报道发现，单一甲状腺全切术治疗、甲状腺全切术联合预防性颈侧区淋巴结清扫术治疗甲状腺癌，均无复发病例。分析其原因可能与病例纳入数量、地区差异等有关。

综上所述，预防性颈侧区淋巴结清扫治疗CN0期PTC可降低局部复发率，减少因淋巴结转移导致的再次手术，安全可行。