右美托咪定联合局部浸润麻醉对乳腺纤维瘤切除术患者免疫功能及应激反应的影响

邹 瑜，姚 飞，赵 敏，周 洁

手术切除是治疗乳腺纤维瘤的最有效方式，但受围术期患者焦虑、恐惧情绪、麻醉、手术创伤等因素影响，易引发疼痛、血压骤升、心率加快等不良应激反应，干扰机体免疫系统正常应答，继而影响患者预后[1-3]。因此，优化麻醉方案，以实现镇静、镇痛效果与免疫影响最小化的平衡是目前临床亟待解决的问题。近年来，越来越多研究证实，右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能有效延缓交感神经系统的反应速度，发挥良好镇静、镇痛效果[4-5]。本研究探讨右美托咪定联合局部浸润麻醉对乳腺纤维瘤切除术患者免疫功能、应激反应及术后疼痛的影响。具体分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年12月在我院行手术切除的乳腺纤维瘤120例。①纳入标准：均经超声、钼靶X线等影像学及病理穿刺检查确诊为乳腺纤维瘤；均符合乳腺纤维瘤切除术适应证；美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]Ⅰ～Ⅱ级。②排除标准：有右美托咪定过敏史者；存在局部浸润麻醉、乳腺纤维瘤切除术禁忌证者；合并哮喘、肺气肿、慢性支气管炎、呼吸功能不全者；合并甲状腺功能亢进、先天性心脏病、高血压等疾病者；合并其他重要脏器器质性损伤者；凝血功能异常或活动性出血者；严重意识障碍或精神行为异常者。根据麻醉方法不同将纳入患者分为观察组和对照组，每组60例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

表1 采用不同麻醉方法行乳腺纤维瘤切除术患者两组一般资料比较

1.2麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮，入室后肌内注射阿托品10 μg/kg+咪达唑仑50 μg/kg，开放静脉通路、吸氧、监测心率、血压、血氧饱和度、心电图。对照组予以0.5%利多卡因(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313)实施局部浸润麻醉。观察组于局部浸润麻醉前15 min静脉注射右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220)0.8 μg/kg，术中以0.4 μg/(kg·h)持续泵注至术毕前5 min，其余操作同对照组。

1.3观察指标 ①使用LiDCOrapid连续无创动脉血压监测仪监测两组入室后5 min(T0)、切皮时(T1)、手术开始后10 min(T2)、术毕(T3)时的血流动力学指标，包括心率和平均动脉压(MAP)。②比较T0、T3、术后6 h(T4)、术后12 h(T5)时应激反应指标，抽取患者空腹肘静脉血6 ml，2500 r/min离心8 min(离心半径6 cm)，分离血清，-20 ℃低温保存，应用增强化学发光免疫分析法测定皮质醇(Cor)，酶联免疫吸附试验测定去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)；试剂盒均购自基蛋生物科技股份有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。③比较T0、T3、T4、T5时免疫功能指标，抽取患者空腹肘静脉血6 ml，使用流式细胞仪测定CD4+、CD8+、NK细胞水平，严格按照广州科乐生物科技有限公司提供的仪器说明书操作。④采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[7]对术后1 h、T4、T5时疼痛程度进行测评，总分0～10分，得分越高疼痛程度越重。⑤统计不良反应(眩晕、恶心呕吐、躁动、心动过缓、低血压)发生率，其中心动过缓指心率<60/min，低血压定义为收缩压与血压基础值相比降低20%以上。

2 结果

2.1血流动力学指标比较 两组T0时心率、MAP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组T1、T2、T3时心率、MAP水平较T0时升高，观察组T2时MAP水平较T0时升高(P<0.05)。观察组T1、T2、T3时心率、MAP水平均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 采用不同麻醉方法行乳腺纤维瘤切除术患者两组血流动力学指标比较

2.2应激反应指标比较 两组T0时血清NE、E、Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组T3、T4、T5时血清NE、E、Cor水平较T0时增高，且观察组低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 采用不同麻醉方法行乳腺纤维瘤切除术患者两组应激反应指标比较

2.3免疫功能指标比较 两组T0时CD4+、CD8+、NK细胞水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组T3、T4、T5时CD4+、CD8+、NK细胞水平较T0时降低，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 采用不同麻醉方法行乳腺纤维瘤切除术患者两组免疫功能指标比较

2.4VAS评分比较 术后1 h、T4、T5时，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 采用不同麻醉方法行乳腺纤维瘤切除术患者两组VAS评分比较分)

2.5不良反应发生情况 两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 采用不同麻醉方法行乳腺纤维瘤切除术患者两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

相关研究表明，麻醉虽能有效缓解患者围术期的不良情绪，减轻手术创伤，但其对患者免疫系统会产生直接或间接影响[8-10]。另有学者指出，在乳腺良性肿瘤患者手术治疗过程中，麻醉所致免疫抑制不仅可增强术后肿瘤细胞增殖能力，引发癌变，还会增加感染及脓毒症发生风险，严重者甚至诱发多器官功能衰竭，威胁生命安全[11-12]。因此，积极探索对患者免疫抑制作用较小的麻醉方法尤为重要。

局部浸润麻醉属区域麻醉，是外科手术中最常用的麻醉方案，具有价格低、操作简便等优势[13-14]，但其在阻滞交感神经兴奋方面的效果不甚理想，可对手术操作及患者安全性造成一定影响，故需应用辅助麻醉药物。而右美托咪定的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感神经等作用在区域麻醉中广受临床关注。唐金清等[15]研究表明，右美托咪定应用于心脏瓣膜置换术患者，有助于稳定麻醉诱导期血流动力学，避免心肌缺血、心律失常发生。本研究结果显示，观察组T1、T2、T3时心率、MAP波动幅度更小，这可能归因于术中持续予以负荷剂量右美托咪定，能加深麻醉深度，减少麻醉药物用量，发挥良好镇痛效果，还能抑制交感神经活性，促进血流动力学稳定。

同时，手术创伤所致疼痛、麻醉药物应用及不良情绪均会引发患者强烈应激反应，主要表现为交感神经活性增强，NE、E、Cor大量释放，心率、血压、心肌收缩力改变[16-18]。本研究发现，右美托咪定联合局部浸润麻醉对乳腺纤维瘤切除术患者应激反应具有一定改善作用，分析机制为右美托咪定能作用于神经节突触前膜α受体，利用负反馈机制，降低交感神经张力，刺激迷走神经兴奋性，抑制NE释放，降低儿茶酚胺浓度，进一步抑制麻醉期应激反应[19-20]。另外，恐惧心理、局部浸润麻醉不完善所致术后疼痛是乳腺纤维瘤切除术患者的常见不良事件[21]。张春丽和徐志新[22]研究指出，右美托咪定与利多卡因联合输注对乳腺肿瘤切除术患者具有良好麻醉效果，能明显改善手术疼痛，降低术后恶心呕吐发生率。本研究结果表明，右美托咪定联合局部浸润麻醉能有效减轻乳腺纤维瘤切除术患者术后疼痛程度，可能与右美托咪定直接作用于蓝斑部位α2-AR受体，阻止前膜P物质增加，同时通过阻断机体外周与中枢多条痛觉信号传导通路，抑制痛觉过敏有关。

此外，近年来研究发现，手术操作能破坏机体免疫系统，不利于患者术后恢复[23-24]。徐亮等[25]还认为，麻醉与手术操作可明显抑制T淋巴细胞介导的特异性免疫反应。而CD4+、CD8+均是反映T淋巴细胞功能的常用指标，NK细胞与机体抗肿瘤免疫调节有一定关联性，可直接杀伤肿瘤细胞。本研究结果发现，两组T3、T4、T5时CD4+、CD8+、NK细胞水平较T0时降低，提示乳腺纤维瘤切除术可加重患者免疫功能损伤；但观察组T3、T4、T5时CD4+、CD8+、NK细胞水平高于对照组，说明右美托咪定联合局部浸润麻醉对乳腺纤维瘤切除术患者免疫抑制较轻。这可能与二者联合能强化镇静、镇痛效果有关，但具体机制有待进一步论证。本研究结果还显示，右美托咪定联合局部浸润麻醉应用于乳腺纤维瘤切除术患者的不良反应发生率低，进一步证实了其安全性。

综上所述，右美托咪定联合局部浸润麻醉用于乳腺纤维瘤切除术患者的安全性高，血流动力学更稳定，能有效改善患者术后应激反应、免疫功能及疼痛程度。