以腮腺肿大为首发表现儿童急性白血病三例误诊原因分析

李培敬，傅玲玲，佟建宁

以腮腺肿大为首发表现儿童急性白血病较为少见，容易被误诊、漏诊，需引起临床医生的重视和警惕。目前，关于其病例特点的相关研究资料很少，本研究收集2018年2月—2021年2月青岛市妇女儿童医院感染科收治的3例以腮腺肿大为首发表现急性白血病患儿的临床资料。3例患儿病初均被误诊，现将病例资料报告如下，并对现已发表的国内外相关病例报告进行分析总结，以提高临床医生对该病的认识。

1 病例资料

【例1】男，2岁8个月。主因右侧腮腺肿大伴间断发热15 d入院。15 d前患儿无诱因出现右侧腮腺肿大，伴间断发热，体温峰值38.0 ℃，就诊于当地医院，诊断为腮腺炎，给予抗感染治疗8 d，腮腺肿胀部分消退，体温恢复正常。入我院1 d前原腮腺肿胀区再次肿大，体温反复升高。无流行性腮腺炎接触史，按计划接种疫苗。查体：一般情况可，面色可；右侧腮腺区可扪及4 cm×3 cm肿物，质硬，有触痛，无明显波动感，双侧腮腺导管口无红肿；双侧颈部触及多枚增大淋巴结，心、肺、腹部及神经系统查体未见异常。血常规示：白细胞6.47×109/L、血红蛋白106 g/L、血小板565×109/L、中性粒细胞0.545、C反应蛋白53.97 mg/L，外周血细胞形态分析无异常；血清淀粉酶57.38 U/L，正常。腮腺超声示：右侧腮腺增大，大小4.4 cm×2.7 cm，回声增强，血运丰富，腮腺内及颈部见多个增大淋巴结，拟诊断腮腺内非特异性淋巴结炎，抗感染治疗4 d，无好转，复查血常规出现轻度贫血及粒细胞减少(血红蛋白100 g/L、中性粒细胞计数1.39×109/L)。血液科会诊后完善骨髓穿刺检查，结果提示骨髓增生明显活跃；原幼淋巴细胞0.515，最终确诊急性淋巴细胞白血病。给予VDLD方案化疗5 d后腮腺肿胀消失，化疗35 d骨髓形态学完全缓解，规律化疗，随访2年9个月无复发。

【例2】男，6岁。主因双侧腮腺肿大伴间断发热10 d入院。10 d前患儿无诱因出现双侧腮腺肿大，伴发热，体温最高38.0 ℃，院外诊断为腮腺炎，抗感染治疗4 d，体温正常，腮腺肿胀好转。3 d前再次发热，体温最高39.0 ℃，双侧腮腺肿胀加重，当地医院超声示双侧腮腺、颌下腺肿大。遂转至我院，无流行性腮腺炎接触史，按计划接种疫苗。查体：一般情况可，面色可；双侧耳下可触及肿物，以耳垂为中心，大小3 cm×4 cm，质硬，活动度差，无触痛；颈部及腋窝可触及多个增大淋巴结，大者2 cm×2 cm，质韧，活动度可，无触痛；心、肺、腹部及神经系统查体无异常。血常规示：白细胞10.71×109/L、中性粒细胞0.842、血红蛋白123 g/L、血小板324×109/L、C反应蛋白17.4 mg/L。血清淀粉酶正常。颈部超声示：右侧腮腺肿大，大小4.9 cm×3.0 cm，左侧腮腺肿大，大小4.8 cm×3.5 cm，回声增强，血运丰富，腮腺内及颈部见多个增大淋巴结。颈部、胸部、腹部及盆腔CT示：颈部、锁骨上窝、纵隔、腋窝、肠系膜、腹股沟多发淋巴结增大、双侧肾脏略增大。眼眶增强MRI示：双侧眶内肌锥外上部泪腺区占位性病变。外周血涂片示：原始淋巴细胞3%。完善骨髓穿刺检查，结果显示：淋巴系增生活跃，占46.5%，其中原幼淋巴细胞0.365，免疫分型符合急性B淋巴母细胞性白血病表型。给予VDLD方案化疗10 d后腮腺及淋巴结肿胀消失，第19天骨髓形态学完全缓解，规律化疗，随访2年6个月无复发。

【例3】男，1岁11个月。主因双耳周肿痛4 d入院。4 d前患儿无诱因出现双耳周肿痛，伴双眼睑水肿，无发热，院外诊断为淋巴结炎，抗感染治疗3 d无明显好转，遂转至我院。既往史：患儿4个月前曾有一过性血小板减少，无流行性腮腺炎接触史，按计划接种疫苗。查体：一般情况可，贫血貌；颜面部水肿，双侧腮腺肿大，左侧明显，大小3 cm×4 cm，质偏硬，有触痛；颈部可触及数枚增大淋巴结，大者2 cm×2 cm；腹软，无压痛，肝肋下约6 cm，质硬，边缘钝；脾肋下约3 cm，质硬，边缘钝；心、肺及神经系统查体无异常。血常规示：白细胞5.79×109/L、血红蛋白77 g/L、血小板28×109/L、C反应蛋白<0.8 mg/L；外周血涂片中可见原幼单核细胞占19%。血清淀粉酶正常。颈部超声提示：腮腺内非特异性淋巴结炎，右下颌支骨质附近低-无回声区，炎性可能。腹部CT显示：双肾体积增大。骨髓穿刺检查显示：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒红系及巨核系增生受抑，单核系增生极度活跃，占79.5%，其中原幼单核细胞0.785，形态学及免疫分型示急性髓系白血病-M5。给予DAH方案化疗10 d后双侧腮腺肿胀完全消退，化疗53 d骨髓形态学缓解，规律化疗中。

2 文献复习

分别以“腮腺”“白血病”“儿童”为主题词及关键词，在中国知网和万方数据库中进行检索；分别以“parotid”“leukemia”“children”为主题词及关键词在PubMed进行检索。共筛选出1982—2017年以腮腺肿大为首发表现儿童急性白血病文献22篇[1-22]，共有40例，加上本次报告共43例。其中国内31例，国外12例，国内病例主要来自南方，占67.74%(21/31)，国外病例多来自于印度，占66.67%(8/12)。43例以腮腺肿大为首发表现儿童急性白血病中提及性别的有34例，其中男19例，女15例，男∶女=1.27∶1；中位发病年龄66个月。急性淋巴细胞白血病占74.4%(32/43)，更为多见。

73.1%的病例腮腺肿大为双侧无痛性，质硬，多伴有面色苍白(67.6%)、肝脾淋巴结增大(75.7%)，可伴有发热(46.7%)；1例伴突眼[20]，除本次报告的例2及例3外，还有2例伴双肾增大[9,21]，1例伴下运动神经元面瘫[16]。73.0%的病例就诊时血常规检查异常，多表现为贫血(80.0%)、血小板减少(71.4%)及中性粒细胞比例降低(70.6%)。78.3%的病例通过外周血细胞涂片镜检发现幼稚细胞；有13例通过细针抽吸细胞学检查、2例腮腺活组织病理检查找到白血病细胞；无病例出现血清淀粉酶升高；1例血清腮腺炎病毒IgM抗体阳性[17]。起病到确诊中位时间为35 d。所提及结局的30例中，完全缓解18例(60.0%)，另外12例具有不良结局(死亡5例、放弃治疗3例、失访及复发各2例)。

3 讨论

3.1以腮腺肿大为首发表现儿童急性白血病的临床特点 急性白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，通常以发热、贫血、出血以及白血病细胞髓外浸润症状起病，髓外浸润常见的部位有肝、脾、淋巴结、骨骼、皮肤软组织、中枢神经系统、睾丸等[23-25]，以腮腺肿大起病者少见。引起儿童腮腺肿大的疾病主要为病毒(腮腺炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒等)或细菌感染引起的腮腺炎，其次为畸形以及良恶性肿瘤[22,26]。白血病引起的腮腺肿大伴或不伴泪腺肿大综合征，又称Mikulicz综合征[2-3]。本研究中以腮腺肿大起病的急性白血病患儿通常腮腺肿大为双侧无痛性，质硬，伴有血常规检查异常及肝脾淋巴结增大，抗感染治疗效果欠佳，病程迁延反复，部分患儿外周血细胞涂片、细针抽吸细胞学及活组织病理检查发现白血病细胞，最终通过骨髓穿刺检查确诊。

3.2鉴别诊断 本病需与流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、腮腺内非特异性淋巴结炎以及腮腺良性肿瘤相鉴别。①流行性腮腺炎病程一般不超过2周，血清淀粉酶通常明显升高，而本研究中以腮腺肿大起病急性白血病患儿病程较长，血清淀粉酶均正常，据此可与之鉴别。还需注意即使患儿腮腺炎病毒IgM抗体阳性，也不能轻易排除本病可能，因该抗体阳性时间可长达2年，临床上可动态复查抗体效价有无升高进一步明确是否为现症感染[27]。②化脓性腮腺炎挤压肿胀部位腮腺导管口可有脓性分泌物流出，白细胞水平通常升高，以中性粒细胞为主，部分患儿超声等影像检查可见局部脓肿形成，抗感染治疗有效等为鉴别要点。③腮腺内非特异性淋巴结炎又称假性腮腺炎，通常由鼻咽、耳、颌面部等腮腺附近区域感染引起，也是儿童腮腺区肿大的常见原因，血清淀粉酶正常，但不应伴有贫血、肝脾增大，积极抗感染治疗有效。此外还需与腮腺良性肿瘤及先天性疾病鉴别，后者通常病史较长，无明显疼痛，生长缓慢，界限清楚，不伴肝脾淋巴结增大及血常规检查异常，CT、MRI等影像检查有助于明确肿块性质，手术切除可治愈[26]。

3.3误诊原因分析 一方面由于此类病例较为少见，临床医生往往对其认识不足，容易误诊、漏诊；另一方面，本次报告的例1和例2病初不伴血常规检查异常及肝脾增大等体征，经抗感染治疗后曾有一过性好转假象，Ünal等[17]报告的1例患儿出现腮腺炎病毒IgM抗体阳性，极易误诊为感染性疾病；此外，Ganesan和Bakhshi[18]报告的1例患儿曾反复行细针抽吸细胞学检查未见异常，本文收集43例从起病到确诊的中位时间长达35 d，说明此类疾病的诊断具有难度。

3.4防范误诊措施 临床医生遇到因腮腺肿大就诊的患儿时，不能只想到腮腺炎，还要结合病史、腮腺肿大特点，评估是否伴随贫血貌、肝脾淋巴结增大等异常体征，完善血常规、血清淀粉酶等必要检查，并注意随访抗感染治疗效果，对存在可疑表现的患儿及时行相关检查明确诊断，尽早治疗。