剖宫产瘢痕妊娠误诊误治的原因及预后

欧阳振波，吴嘉雯，王 卫，万子贤，魏世远，钟碧婷，李 群，张 敏，李 凤

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵着床种植于既往剖宫产子宫瘢痕部位的一种少见异位妊娠[1-2]。由于剖宫产瘢痕处的肌层较薄、瘢痕组织弹性差，因此随着孕周的增加或经不恰当治疗时，容易出现子宫穿孔及大出血等严重并发症[3-4]。尽管随着经阴道彩超的广泛应用及对疾病认识程度的增加，CSP的诊治已得到了很大的改善，但是仍有部分患者因初诊时的误诊误治而出现严重的并发症，甚至导致子宫切除或死亡[5-7]。2017年1月—2020年12月广东省第二人民医院和中山市人民医院共收治198例CSP，其中误诊误治35例，误诊误治率为17.7%。本研究对初诊时出现误诊及误治的CSP临床资料进行回顾性分析，进一步探讨CSP误诊误治的原因及预后，以减少不必要的创伤及医疗纠纷。

1 临床资料

1.1一般资料 35例CSP均为自然妊娠。患者年龄为29～39岁，平均31.5岁；怀孕次数2～8次，平均4.06次；剖宫产1～2次，平均1.37次。本次妊娠距最后一次剖宫产的时间为1～13年，平均4.83年；停经时间为41～94 d，平均60.7 d。

1.2临床表现 阴道出血和腹痛是患者的主要临床症状，其中40.00%(14/35)的患者有阴道出血，14.29%(5/35)的患者有腹痛，8.57%(3/35)同时有阴道出血及腹痛。

1.3误诊情况 35例CSP中有26例在外院初诊。在初始超声检查中，有21例应用经阴道超声检查，14例应用腹部超声检查。11例诊断为正常宫内妊娠，5例诊断为宫内妊娠并胚胎停止发育，12例诊断为可疑CSP，7例诊断为CSP。

1.4误治情况 28例因误诊而选择了错误的治疗方式，另7例诊断为CSP者均选择保守治疗，其中给予甲氨蝶呤肌内注射2例、宫腔镜下清宫术2例、负压吸宫术2例及药物流产1例。35例CSP中，共有28例初始治疗为负压吸宫术，3例药物流产(米非司酮配伍米索前列醇)，2例行宫腔镜下清宫术，2例甲氨蝶呤肌内注射。误治后有14例在术中或术后出现阴道大出血(>1000 ml)，且其中有6例出现失血性休克；另有18例因反复阴道出血、3例因术后血人绒毛膜促性腺激素(hCG)下降不佳而再次住院。

2 结果

2.1诊断及治疗标准 CSP的超声诊断及分型标准均参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[3]。其中，根据超声检查时剖宫产瘢痕处妊娠囊着床的深浅、生长方向及局部肌层的厚度，将CSP分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型(含包块型)。本组再次经阴道彩超检查后，共有Ⅰ型2例、Ⅱ型10例和Ⅲ型23例(含包块型18例)。补救治疗方案根据患者的一般情况、血hCG、妊娠包块大小、分型、局部血流信号、生育要求及意愿等进行综合考虑。患者出院后定期复查血hCG，1次/周，直至降至正常，2周后复查经阴道超声。治疗失败标准：①围术期需输血及其他有创性干预；②子宫切除；③反复阴道出血、血hCG下降不佳或超声提示剖宫产瘢痕处包块持续存在等需再次治疗者。对于确定治疗失败者，再次住院治疗。

2.2治疗及预后 误治时出现大出血者14例，其中13例行子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术，1例行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术。治疗失败者21例，其中11例行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术，6例给予甲氨蝶呤肌内注射，2例行超声引导下瘢痕妊娠病灶内甲氨蝶呤局部注射，2例行宫腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术。补救治疗中行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术和子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术各1例，术中出血量均达1000 ml，给予输血等治疗后好转。另有1例大出血患者行急诊子宫动脉栓塞术后仍有大量阴道出血，诊断为弥漫性血管内凝血后行经腹全子宫切除术。在手术治疗的27例CSP中，围术期出血量为5～1000 ml，平均104.3 ml；围术期大出血率(>500 ml)为18.52%(5/27)；最终的子宫切除率为2.86%(1/35)。所有患者的住院时间为5～15 d，平均8.37 d；住院费用为2604.06～31 935.26元，平均13 986.98元。有3例因血hCG下降不佳及超声提示剖宫产瘢痕处包块持续存在而再次住院给予甲氨蝶呤肌内注射治疗后好转。总的治疗成功率为82.86%(29/35)。

3 讨论

3.1临床特点 CSP着床的部位为既往剖宫产的子宫瘢痕处，由于该部位解剖及组织结构的特殊性，CSP的临床表现及诊治也存在特殊性。由于剖宫产瘢痕处的肌层较薄，故随着孕周的增加，患者出现子宫破裂、大出血及胎盘植入的风险极高[8-9]。与正常子宫肌层相比，剖宫产瘢痕的收缩弹性弱、止血效果差，因此CSP在终止妊娠时的难度大、风险高[10-12]。当CSP出现自然流产或手术造成妊娠囊的不完全剥脱时，局部血管无法闭合，常表现为阴道大出血，甚至危及患者生命[13-14]。阴道出血和腹痛是CSP最主要的临床表现，但是缺乏特异性，因此影像学检查是诊断CSP的主要方法[3,15]。

3.2鉴别诊断 超声诊断CSP的关键是与其他部位妊娠相鉴别[16-18]。需要与CSP相鉴别的疾病主要有以下几种：①宫颈妊娠：宫颈管毗邻剖宫产瘢痕，宫颈妊娠时妊娠囊可向上方宫腔内生长，而CSP时妊娠囊也可能向下方的宫颈管内生长，尤其是CSP流产时。超声鉴别诊断的关键是准确判断妊娠囊着床的部位，宫颈妊娠时宫颈会有明显的桶状增粗；此外，妇科检查时宫颈妊娠的宫颈多呈蓝紫色。②宫内妊娠：一般情况下，宫内妊娠与CSP的鉴别诊断是比较容易的。但是当宫内妊娠发生流产嵌顿于剖宫产瘢痕处，以及Ⅰ型或Ⅱ型CSP的妊娠囊向宫腔内生长时，则超声难以鉴别。此时不仅需要通过超声检查仔细判断妊娠囊着床的部位，更重要的是通过彩色多普勒超声判断妊娠囊的血流情况，进一步明确妊娠囊着床部位及活性。③子宫下段妊娠：关于子宫下段妊娠的认识目前仍存在很大的不足，大部分子宫下段妊娠易被误诊为宫内妊娠或CSP。鉴别诊断的关键是充分评估剖宫产瘢痕部位的形态及其与妊娠囊的关系，必要时应动态观察剖宫产瘢痕处的肌层厚度等。对于无生育要求者，可考虑宫腔镜检查明确诊断。④复合妊娠：随着辅助生殖技术的发展，复合妊娠的发病率也逐渐升高。宫内妊娠合并CSP的报道也逐渐增多。超声检查时应结合患者胚胎移植数目等进行综合考虑。对于有剖宫产史者，即使超声可以看到明确的宫内妊娠，也应进一步观察和评估剖宫产瘢痕处的情况。

3.3误诊原因分析及防范措施 CSP误诊的后果是极严重的，因为误诊必将导致误治。CSP多数被误诊为正常宫内妊娠。如患者选择继续妊娠，则孕中、晚期极易出现胎盘植入、前置胎盘、子宫破裂、产后大出血等严重并发症，甚至危及母胎生命[7,19]。如患者选择终止妊娠，则无论是药物流产还是人工流产，都有很高的治疗失败及大出血风险。分析CSP出现误诊的主要原因有以下几点：①诊断方法的选择不当：如选择经腹部彩超，而非经阴道彩超。②检查不细致：Ⅰ型和Ⅱ型CSP的妊娠囊可向宫腔内生长，如超声检查时未注意妊娠囊着床部位与剖宫产瘢痕的关系，极易将其误诊为正常宫内妊娠[20]。③患者孕周过大：随着孕周的增加，妊娠囊向宫腔内凸出的部分也逐渐增多，与剖宫产瘢痕的关系也越发不清晰，因此超声检查时易出现误判[3,19]。④忽略了联合检查的重要性：尽管经阴道彩超是诊断CSP的首选方法，但是对于经阴道彩超诊断困难者，应及时联合经阴道三维彩超或MRI进行确诊[1,7]。因为随着孕周的增加，不仅诊断CSP的难度增大，治疗的风险也明显增加[2,7]。为减少CSP的误诊，建议既往有剖宫产史的女性再次妊娠时，应尽早行经阴道彩超检查以排除CSP的可能；对于经阴道彩超诊断困难者，应及时联合经阴道三维彩超或MRI检查；存在诊断水平或设备限制时，应将患者及时转诊至有条件的医院尽快明确诊断[5,7]。

3.4误治原因分析及防范措施 CSP的误治主要见于以下3种情况。首先，超声误诊导致的误治。对于超声误诊的CSP，必将导致后续的误治。因此对于有剖宫产史者，当再次妊娠出现阴道出血或腹痛症状时，应首先排除CSP的可能。对于药物流产或人工流产过程中无明显诱因出现大出血者，也应及时再次经阴道彩超检查排除CSP，切忌继续进行宫腔内操作。其次，疑似CSP的试验性治疗。不恰当的CSP初始治疗不仅会导致严重的并发症，而且会使后续治疗复杂化。因此，对于超声提示妊娠囊位置偏低、妊娠囊下缘靠近剖宫产瘢痕及可疑CSP时，切忌直接治疗。建议进一步联合经阴道三维彩超或MRI检查，必要时向上级医院转诊，以尽快明确诊断[5]，然后再针对性的治疗。再次，CSP的初始治疗选择不当。CSP治疗方案要根据患者的具体情况进行个体化的选择，其中CSP的分型、局部肌层厚度及血流情况是影响疗效的重要因素[12,19]。缺乏对CSP详细描述的超声报告是影响CSP治疗方案选择的重要原因。因此，对于CSP的超声诊断，不应仅仅局限在CSP的确诊，更重要的是提供更多指导治疗方案选择的参数[15]。

3.5误诊误治后的补救治疗 CSP的补救治疗比初始治疗更为复杂及困难。首先，不恰当的初始治疗导致的失血性贫血，使患者对后续治疗及出血的耐受性更差。其次，不恰当的初始治疗会使CSP演变成更为复杂的Ⅲ型包块型CSP。再者，不恰当的初始治疗使得剖宫产瘢痕局部的组织结构更为复杂及脆弱，再次治疗时更容易发生破裂和大出血。CSP误诊误治后的补救治疗也要根据患者的一般情况、分型及先前治疗情况进行个体化的综合考虑。对于大出血的急诊抢救治疗，建议首选子宫动脉栓塞，但仍需警惕弥漫性血管内凝血的可能。子宫切除仅作为挽救患者生命的最后治疗手段[3,21]。对于一般情况好、阴道出血少及血hCG低的患者，可选择甲氨蝶呤肌内注射或局部注射治疗。也可采用经宫腔镜、腹腔镜或阴道瘢痕妊娠病灶切除术，但应做好术中大出血的充分抢救措施。

综上所述，有剖宫产史的女性再次妊娠时，应尽早行经阴道彩超检查以排除CSP。对于诊断困难者，应及时联合经阴道三维彩超或MRI检查。当存在诊断水平或设备限制时，应尽早将患者转诊至有条件的医院，以尽快明确诊断。准确的超声诊断及细致的超声描述是为CSP选择恰当治疗方案的前提。对于诊断不明确者，切忌盲目的试验性治疗。治疗中出现非预期的大出血等并发症时，应再次超声检查，切忌继续进行宫腔内操作。CSP补救治疗的难度及风险较初始治疗更大，应根据每个患者的具体情况进行个体化的综合选择。