围术期细节护理模式在先天性食管闭锁手术患儿中的应用

姚海平，杨 敏，王献良，张明明，马文芳

(河南省儿童医院 河南郑州450000)

先天性食管闭锁涉及先天性消化系统畸形发育，该病在我国发病率为1/4500～1/2000，约30%的患儿为早产儿[1]。患儿生理机能尚未发育完全，自身生理性代谢水平较低，且存在心血管循环功能异常、体内水与电解质代谢紊乱等情况[2]。目前，临床针对该病的治疗措施为手术修复畸形软组织，重新复通食管，但由于患儿生理机能薄弱，术后易发生不良事件[3]。因此，从护理视角下介入关怀照护，具有积极的临床意义。从患儿生理特征、疾病发展规律出发，在常规性护理基础上规范照护措施、细化护理流程，使患儿获得良好的生理与心理双重舒适照护[4]。细节护理是近年来临床比较重视的研究领域，也是优质医疗服务的主要构成内容。我院拟对先天性食管闭锁患儿引入细节管理模式，旨在帮助患儿在围术期获得优质的生理与心理照护体验。为积累有关循证数据，为后续优质照护提供经验支持以及循证导向，本研究采用对照科研思路，进一步分析细节护理模式在先天性食管闭锁患儿中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年1月31日我院84例食管闭锁患儿。纳入标准：经食管造影等影像学检查，明确具体的食管闭锁盲端位置；心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能正常；至少有1名家属陪护；家属知晓本研究目的、意义与流程，并签署同意书。排除要求：患先天性疾病；伴产道损伤；伴自身免疫疾病。按入院先后顺序分为研究组和对照组各42例。研究组男30例、女12例，出生天数(5.2±0.7)d；体重(3.8±0.7)kg；妊娠周期(35.1±2.3)周；Gross分型：ⅢA型29例，ⅢB型13例。对照组男29例、女13例，出生天数(5.3±0.8)d；体重(3.9±0.8)kg；妊娠周期(35.6±2.4)周；Gross分型：ⅢA型30例，ⅢB型12例。两组患儿基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审批。

1.2 方法 两组患儿均开展手术治疗，并接受气管置管全身麻醉，行经胸膜外手术切口，再开展Ⅰ期食道吻合术、食道瘘缝合术，术后护送患儿至重症监护室严密观察。

1.2.1 对照组 实施常规围术期护理。给予基础性躯体症状管理，密切观察患儿生命体征并做好动态监测；一旦出现异常，第一时间告知管床医生并遵医嘱进行处理；给予家属常规性健康指导，告知食管闭锁的发生、发展、预后、转归等知识，缓解其焦虑情绪。

1.2.2 研究组 实施围术期细节护理模式。①术前床旁指导性访视：对患儿当前体格状况开展全方位监测，与家属交流了解患儿既往史，在个体化评估基础上综合制订后续围术期护理计划；明确患儿是否存在手术相关禁忌证，保证食管闭锁手术顺利开展。②心理细节性照护：护士与家属进行一对一沟通，尽可能站在人文关怀的视角下开展细节护理。首先，引导家属渲泄负性情绪，护士耐心聆听，给予针对性护理。其次，护士为家属提供情绪应对举措的同时，以问题为导向逐项解答家属对手术治疗和病情转归方面的疑问，并交代围术期注意事项、术中麻醉要点、术后管理内容。护士制作爱心卡片，进一步缓解家属负担。③体温细节护理：维持手术室温度24～26 ℃，湿度40%～60%。采用变温毯、暖风机等设备对病床进行加温处理，避免患儿在手术过程中发生低体温。除了必要的手术部位暴露之外，其余部位尽可能包裹，减少肢体暴露。术中应用的冲洗液、消毒液、静脉滴注药品等需利用恒温处理器加热后使用。术中裸露的内部器官，需用温和生理盐水浸润过的一次性纱布进行遮盖。对辐射台进行预热处理，待手术结束后再将患儿转移到辐射台处，以降低热量丧失。④皮肤管控：涂抹3M液体敷料保护皮肤，以免发生破损。术中可能受压的骨骼隆突处进行预防性保护处理，用相对柔软的垫子进行保护。术中进行血氧饱和度监测的手指末端，预先粘贴3M敷贴进行保护，以免发生压力性损伤。1%聚维酮碘消毒手术部位皮肤时用2%碘酒稀释处理，以免局部皮肤发生烧伤。适量使用消毒液，不宜过多，以免消毒液流至皮肤最低处，应用电刀过程中引起电灼伤。⑤管道维护细节护理：认真辨清动脉置管、静脉置管，妥善固定管道，以免局部受压。妥善安置管道，保持管道畅通。严格控制输液速率、输液量，以免发生心力衰竭、肺水肿等手术相关不良事件，必要时可借助输液泵完成补液操作。用3M敷贴妥善固定管道，尤其是胃管，这决定着手术成功与否，更要重视固定情况。⑥转运细节护理：合理规划院内路线，为患儿转运开通绿色通道，尽量缩短距离。在转运过程中密切关注管道，评估管道是否畅通、有无脱落、有无倒流。预先准备好6号吸引管、50 ml注射器，以备转送过程中进行引流液吸引。患儿携带心电图监测设备，动态监控生命体征。皮囊下给氧，保证给氧频率，使潮气量控制在合理范围内。

1.3 评价指标 ①比较两组患儿入手术室后、手术开始时、手术1 h、手术2 h、手术结束时的体温。②比较两组患儿术中出血量、术后不良事件发生率、住院时间。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间体温比较 见表1。

表1 两组患儿不同时间体温比较

2.2 两组患儿术中出血量、术后不良事件发生率、住院时间比较 见表2。

表2 两组患儿术中出血量、术后不良事件发生率、住院时间比较

3 讨论

新生儿体温调节中枢尚未发育完善，体温调节能力差、皮下脂肪少、毛细血管相对丰富等生理特征，散热速率更快，易出现低体温情况[5]。若患儿处于较低体温下实施全麻，会加重低体温症状，引起心血管循环衰竭、呼吸障碍等，严重者会延迟麻醉苏醒时长，导致术中出现低氧血症、低血糖、代谢性酸中毒等[6]。有研究表明，新生儿接受手术治疗时若体温管理不当，易引发不良事件，甚至诱发术后肺部并发症及手术部位硬肿[7]。患儿围术期处于低体温状态会影响凝血功能，导致机体出血量增多，增加手术风险，影响手术效果[8]。因此，医护人员应从细节出发，为患儿提供细节护理，预见性分析手术低体温相关影响因素并进行针对性处理，保证患儿体温相对稳定。良好的体温状态能保障机体各脏器功能均处于相对稳定水平，有效规避围术期因低体温事件导致的一系列不良反应，为手术成功、病情预后提供基本前提条件，亦能降低术后不良事件发生率，增加手术安全性。

由于新生儿皮肤脆弱，对外界因素刺激敏感，易在手术进程中出现破损等情况[9]。细节护理通过对消毒液、电刀、引流管等的多元化细节管控，有效避免皮肤损伤，为患儿皮肤安全保障提供条件[10]。另外，为患儿开展体位安置时注重骨窿突处皮肤保护，粘贴3M敷贴，均能起到保护作用。新生儿食道闭锁的生理特征表现为分泌物多，易发生呕吐、误吸等不良事件，重视气道维护、以免发生吸入性肺炎有重要意义[11]。术后需留置胸腔积液引流管、气管导管、导尿管、胃管等，在搬运及转送过程中要重视管道滑脱问题，保证患儿安全[12]。本研究引入转送细化管理，妥善固定各管道，规避管道滑脱，以免引流液发生倒流。另外，为患儿开通转送绿色通道，有效缩短了手术室与科室之间的距离，降低了转运风险。预先备好吸引管与空针筒，做好途中引流液吸引准备。监测患儿病情及生命体征变化，保证患儿术中及术后生命安全[13]。

综上所述，细节护理决定护理服务质量，从各项细节着手并执行规范化照护策略，开展规范化、科学以及细致的护理服务，能提高本科室的护理质量和家属对医疗服务的好感度，促进患儿尽快康复，值得临床推广。