分级护理干预在压力性损伤患者中的护理效果分析

李衍菊

山东省泗水县人民医院护理部 273200

压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛，损伤是由于剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力所导致［1］。有报道显示，患者住院期间压力性损伤发生率为3.0%～10.0%，发病率与年龄、基础疾病、营养不良等因素有关［2-3］。压力性损伤给卫生系统带来巨大的负担，美国每年约250万人出现压力性损伤，由此带来医疗负担为268亿美元［4］；英国每年治疗压疮的成本为1.8亿～3.2亿英镑，占医保支出比例的0.4%～0.8%［5］。压力性损伤将导致组织坏死、感染，引起低蛋白血症，若进一步进展至骨骼，可引起骨坏死、全身感染，危及生命。预防是压力性损伤护理的重要工作内容，但仍有部分患者可出现压力性损伤；分级护理是对疾病实施综合评估及分级，实施针对性的护理干预，以促进疾病良性转归。本文分析了分级护理干预在压力性损伤患者的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经泗水县人民医院医学伦理委员会审批通过。将泗水县人民医院住院部2019年1月至12月接收的压力性损伤患者42例作为对照组，2020年1月至12月接收的压力性损伤患者47例作为观察组。对照组患者中男25例、女17例，年龄范围为64～87岁，年龄（72.15±7.68）岁；体质量指数（BMI）范围为18.60～24.68kg/m2，BMI（21.68±1.92）kg/m2，受教育年限范围为0～16年，受教育年限（6.22±1.96）年；压力性损伤分级［6］：1期13例、2期10例、3期7期、4期5例、深部组织损伤3例、不可分期4例；压力性损伤病程范围为3 d～5个月，病程（17.28±4.90）d；疾病程度：英国国家早期预警评分（National Early Warning Score，NEWS）［7］范围为1～6分，NEWS（3.25±0.84）分；基础疾病：高血压16例、糖尿病11例、高血脂9例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）4例。观察组患者中男28例、女19例，年龄59～84岁，年龄（71.84±8.22）岁；BMI范围为17.95～25.18 kg/m2，BMI（21.92±2.08）kg/m2，受教育年限范围为0～12年，受教育年限（5.84±2.12）年；压力性损伤分级：1期14例、2期11例、3期9期、4期6例、深部组织损伤4例、不可分期3例；压力性损伤病程范围为5 d～6个月，病程（17.60±5.15）d；疾病程度：NEWS范围为1～5分，NEWS（3.33±0.89）分；基础疾病：高血压18例、糖尿病13例、高血脂10例、COPD 5例。两组患者的年龄、性别、BMI、受教育年限、压力性损伤分级、病程、疾病程度及基础疾病比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 入选标准（1）纳入标准：①均为泗水县人民医院住院患者，均符合2016年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）关于压力性损伤的标准［6］；②NEWS评分≤6分；③具备语言、听力及理解功能，可配合完成压疮护理计划。（2）排除标准：①伴严重心、肝、肾脏器官疾病；②肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病；③严重内分泌代谢疾病，如糖原累积症、枫糖尿病、酮酸症、尿毒症等；④住院期间出现病情加重，致使无法完成压疮护理计划；⑤严重营养不良；⑥临床资料缺失，中途转院或因病情进展死亡者。

1.3 方法

1.3.1 对照组实施常规护理干预（1）保持床面干燥、清洁、无异物及碎屑附着，嘱咐患者更换柔软衣物；（2）保持皮肤清洁，预防皮肤污染；（3）向患者及家属讲明，除了加强压力性损伤治疗外，尚需患者及家属配合完成评估、换药、饮食、翻身、运动等治疗措施，取得患者及家属的积极配合与协作；（4）遵医嘱给予伤口清洗、换药、预防感染、敷料覆盖等相关指南建议的护理措施。

1.3.2 观察组实施分级护理干预

1.3.2.1 压力性损伤分级 参考2016年NPUAP提出的压力性损伤分期标准［6］。（1）1期压力性损伤：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同，但不包含紫色或栗色变化。（2）2期压力性损伤：部分皮层缺失伴有真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润表现为完整的或破损的浆液性水疱脂肪及深部组织未暴露，但无肉芽组织、腐肉、焦痂。（3）3期压力性损伤：全层皮肤缺失，可见有脂肪、肉芽组织及边缘内卷，可见有腐肉或焦痂，可伴有潜行或窦道。（4）4期压力性损伤：伴全层皮肤及组织缺失或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，可见有腐肉和（或）焦痂，常常出现边缘内卷，窦道和（或）潜行。（5）深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色、栗色或紫色，表皮分离呈现黑色的伤口或充血水疱，疼痛及温度变化常先于颜色改变而导致深色皮肤颜色表现不同。（6）不可分期：全层皮肤与组织缺失，伤口床被腐肉及焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度伤口基底被腐肉和（或）焦痂完全覆盖。

1.3.2.2 压力性损伤分级护理 （1）1期压力性损伤。①评估。采用Barden压疮评分量表评估，该评分表包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力6个维度，除摩擦力和剪切力外均采用Likert 4级评分法评估，得分范围为6～23分，其中15～16分为轻度危险；13～14分为中度危险；≤12分为高度危险［8］。每日采用Barden压疮分级评分表评估2～3次，根据评估结果记录皮肤受压情况，指导患者加强翻身、避免外伤、加强营养、鼓励活动等措施改善压力性损伤部位皮肤状况，并降低其他部位压疮发生率。②指导翻身。保持床褥平整无渣屑，预防局部皮肤剪切力增加；制作翻身卡，指导患者每1 h翻身1次，翻身时避免拖、拉、推患者，掌握正确的轴位翻身法。③纠正营养不良。指导患者多进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力及压力性损伤部位的代偿修复机制。④基础疾病控制。积极控制原发性疾病，如高血压、糖尿病、高血脂、COPD等，改善影响伤口愈合因素。⑤盐水清洗皮肤。压伤部位采用0.9%的生理盐水溶液清洗皮肤，并轻轻揉按压伤部位，由中心向边缘揉按，每次10 min，每日3次，促进受压部位血液通畅。⑥泡沫敷料。依据压力性损伤部位大小，裁剪适宜大小的泡沫敷料（以超出压力性损伤边缘3～5 cm为宜）对压力性损伤部位实施保护；若Braden评分≤15分则采用泡沫敷料对骨隆突处实施预防性保护。（2）2期压力性损伤，在1期压力性损伤护理的基础上，增加如下措施。①水泡护理。若伴有水泡者，水泡直径＜0.5 cm，则减少摩擦，防止水泡破裂、让水泡自行吸收；若水泡直径≥0.5 cm，先常规消毒皮肤，在水泡的最下端采用无菌注射器将水泡内液体抽出，并采用无菌敷料加压包扎，并依据伤口的渗液情况及时更换敷料，预防伤口感染。②伴有浅层溃疡者，采用生理盐水清洗，将伤口上表皮破损的组织清除，后使用碘伏对周围皮肤消毒，干燥后涂抹湿润膏，维持创面湿性愈合环境，后采用无菌敷料加压包扎。（3）3期压力性损伤。①碘伏消毒周围皮肤，生理盐水清洗创面，若创面是红色组织，采用藻酸盐类敷料；若创面已有黄色腐肉或坏死组织，且有中等量渗液，采用水凝胶置于伤口，实现自溶性清创；若创面有感染，则选择银离子敷料。敷料更换时间为2～5 d，若出现敷料渗血、渗液或污染应立即更换。②感染控制。当伤口存在感染症状时，首先采用全身或局部抗生素抗感染处理；待伤口分泌物或组织细菌培养及药敏实验结果出来后，选择恰当抗生素抗感染治疗。③物理干预措施。将红外线灯距离伤口皮肤30 cm左右，局部照射20 min，照射完毕后，将敷料覆盖伤口后无菌纱布包扎。④其他。积极控制基础疾病、加强翻身、纠正营养不良、预防新发压力性损伤等。（4）4期压力性损伤。①4期压力性损伤病情往往较长，且多合并有营养状况差、电解质紊乱等状况，治疗中需积极治疗基础疾病及压疮伴随的相关症状。②4期压力性损伤若皮肤出现黑色或褐色焦痂，先外科清创处理，并参考TIME原则完成创面处理。T（tissue）：指清除创面坏死组织；I（infection）：指控制感染、减轻炎性反应；M（moisture）：保持创面合理湿度，促进肉芽形成及创面上皮化创造条件；E（epidermis）：将创面边缘迁移受损的表皮［9］。③物理性干预措施。在3期压力性损伤红外线照射基础上，从创面引出负压吸引管，连接负压吸引装置，调节负压压力为70～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行24 h持续创面引流；若每日引流量低于20 ml，则停止负压引流；若伤口无腐肉、肉芽组织红润，则更改为常规换药治疗。（5）深部组织损伤。①严禁强烈及快速清创，早期采用水胶体敷料，让压力性损伤部位软化，并加强翻身、营养、治疗及控制原发性疾病，每日采用生理盐水冲洗；②待压力性损伤部位软化后采用保守性锐器清创，逐步将坏死组织清除，待完全清创后，准确分级，依据3期或4期压疮处理。（6）不可分期。当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，采用水胶体敷料充分软化伤口，并清理伤口内焦痂及坏死组织后，再确定具体分期，伤口处理与3、4期压力性损伤相同。

1.4 观察指标（1）压疮分级。参考2016年NPUAP关于压力性损伤的分级标准［6］，评估时间为入组时及干预后3个月。（2）压力性损伤面积。采用索尼RX-II数码相机拍摄压力性损伤部位，利用自带软件计算压力性损伤面积，压力性损伤面积=损伤疮面面积像素×白色纸片面积（参照物）/纸片像素值［10］，均由软件自动计算。正常皮肤的压力性损伤面积记为0，记录时间为干预前、干预后3个月。

1.5 统计学方法 数据处理采用IBMSPPSstatistic 22.0统计学软件，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后的压力性损伤NPUAP分级比较 两组患者干预后3个月的NPUAP分级均优于干预前，观察组干预后3个月的NPUAP分级优于对照组同期，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表1。

表1 两组压力性损伤患者干预前后的NPUAP分级比较（例）

2.2 压力性损伤面积 两组患者干预后3个月的压力损伤面积均低于干预前，差异均有统计学意义（均P＜0.001）；观察组干预后3个月的压力损伤面积低于对照组同期，差异有统计学意义（P＜0.001）。详见表2。

表2 两组压力性损伤患者干预前后压力损伤面积比较（cm2，±s）

表2 两组压力性损伤患者干预前后压力损伤面积比较（cm2，±s）

注：对照组实施常规护理干预，观察组实施分级护理干预

组别对照组观察组t值P值例数42 47干预前7.42±3.08 7.59±3.13 0.322 0.718干预后3个月3.48±1.34 2.61±1.12 3.684＜0.001 t值6.580 8.146 P值＜0.001＜0.001

3 讨 论

皮肤是人体最大、最重要的器官，皮肤、脂肪与肌肉构成了疾病防御框架，是抵御外界伤害的重要物理屏障；压力性损伤与局部软组织机械力（摩擦力、剪切力、压力）及相关部位的潮湿环境因素有关，多发于骨隆突处，若患者合并贫血、感染、内分泌紊乱、营养不良、外伤等，可导致皮肤软组织脆性增加，耐受能力下降，增加压力性损伤的风险。压力性损伤发生后将极大地增加患者疾病负担，且合并基础疾病的患者可由于压力性损伤的影响，引起基础疾病加重；压力性损伤还将带来治疗时间延长、治疗费用增加，诱发或加重患者心理负担［11-12］。因此，需加强对压力性损伤的治疗与护理，减轻生理及心理的刺激，积极促进患者转归。

本研究显示，两组患者干预后3个月的NPUAP分级、压力损伤面积均优于干预前，观察组干预后3个月的NPUAP分级优于对照组同期，观察组干预后3个月的压力损伤面积低于对照组同期，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。提示分级护理可有效降低压力性损伤的程度，缩小压力性损伤面积。分级护理的核心思想是依据疾病的不同程度给予针对性的护理，提升护理质量［13-14］。本研究依据2016年NPUAP关于压疮的分级标准，对1期压力性损伤患者采用了Barden评分表评估了新发压力性损伤风险，通过加强翻身加速局部血液循环，预防汗液浸渍及剪切力异常加重局部皮肤负担。纠正营养不良，为人体生理性代偿修复提供必要条件，促进压力性损伤创面愈合。控制基础疾病，减轻了压疮的危险性因素，有助于阻断基础疾病与压疮的相互进展。生理盐水清洗局部皮肤在发挥抗感染作用的同时，有助于促进局部皮肤血液通畅，促进压力性损伤的组织修复。泡沫敷料可保护创面，并维持压力性损伤后的湿性愈合环境，促进创面愈合。2期压伤在1期压伤处理措施基础上，通过积极处理水泡，清除伤口表皮缺损，无菌敷料包扎维持湿性愈合环境。3期压力性损伤经彻底清创，并根据创面的特点，选择恰当敷料，结合红外线照射，可加速肉芽形成及新皮爬行。4期压力性损伤在参考TIME原则基础上，采取了红外线照射结合负压引流治疗，优化了伤口愈合环境，加速了白细胞介素及血管内皮生长因子的表达，维持了生理上恰当的低氧梯度，有助于促进血管的生成及组织修复。对于深部组织损伤及不可分期压力性损伤，清创后确定压力性损伤的分级，并实施对应分级的措施，护理计划更为科学。分级护理在压力性损伤应用的优点有：（1）提升治疗效率。分级护理措施更符合压力性损伤的特点，通过对不同分级的压力性损伤实施分级护理，可避免或减少护理措施的盲目性，提升治疗效率。（2）提升护理人员主动性。通过评估压力性损伤分级，并依据每个分级的特点，制定分级护理内容，让护理人员依据压力性损伤级别实施针对性的护理，提升了护理人员的主动性。（3）促进压疮良性转归。常规护理中，由于对压力性损伤的认识不足，发现压力性损伤后，多依据经验实施护理，针对性差；分级护理中明确了压力性损伤的病情级别及每个级别下对应的护理干预措施，有助于降低护理差错率，减少盲目性，提升护理质量，极大地促进了压疮护理的良性转归。

综上，分级护理干预在压力性损伤患者的应用，可有效降低压力性损伤分级，缩小压力损伤面积，有助于压力性损伤愈合，在临床护理工作中有较好的实用性、针对性。