快速康复小组在髋关节置换患者围术期护理中的应用研究

林靖 刘春莲 柯茜 龙艳莲

1广东省吴川市人民医院骨科 524500；2广东省吴川市人民医院手术室 524500

人工髋关节置换术可以缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，是目前治疗髋关节相关疾病的有效手段［1-2］。虽然近年来人工髋关节置换术的疗效确切，但手术创伤较大，围术期患者应激反应大，术后并发症也多，严重影响患者舒适度以及术后功能的恢复，因此，做好髋关节置换患者围术期的护理，促进快速康复尤为重要。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念在外科临床日益被重视，为探索相关措施和完善护理流程，2019年下半年起吴川市人民医院骨科已将ERAS引入到髋关节置换患者围手术期的护理中，成立快速康复小组，通过护理团队的通力合作，阻断或减轻手术创伤引致的应激及反应，确保围手术期患者舒适、减少术后并发症，尽快恢复自理能力［3-4］。在探索过程中积累一些经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过吴川市人民医院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：①符合人工髋关节置换术手术指征；②无先天性骨畸形；③无精神异常者；④知情同意者。（2）排除标准：①凝血功能异常者，如下肢静脉血栓；②合并多器官疾病，如血液系统、肿瘤、尿毒症、肝硬化等。采用历史对照研究方法，以2019年7月开始快速康复护理为界，将2019年7月至2020年4月在吴川市人民医院骨科接受髋关节置换术患者52例设为快速康复组，2018年9月至2019年6月接受同种手术的50例患者设为常规护理组。快速康复组男36例，女16例，年龄范围为55～91岁，年龄（74.41±3.77）岁；常规护理组男35例，女15例，年龄范围为55～90岁，年龄（74.37±3.18）岁。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规护理组患者围术期实施常规的护理模式即延续以往的工作流程进行围手术期护理，如协助术前检查和准备、介绍手术相关情况、给予心理安慰、术后对症护理和照顾。按照常规流程，术前禁食10 h和禁饮4 h、术后禁食禁饮至手术次晨，术后卧床至次晨，术后镇痛治疗以患者诉说为镇痛指征。

1.2.2 快速康复组患者围术期实施快速康复护理流程 干预前将相关措施告知患者及家属以取得配合，科内成立专门的快速康复小组，由护士长和科内的护理骨干组成，共有成员8名。病区护长为小组组长，负责制定统一的标准流程和指引，并协调小组工作。小组成员为各责任组的护士，责任护士是主导者，按拟定的项目计划，完成各自的工作职责，完善围术期患者的临床评估，将快速康复要求做成图标悬于墙上，便于患者熟悉，护士指导并监督其完成。（1）强调术前宣教：手术前3 d对患者提出训练要求，训练患者独自完成床上大小便，每天进行扩胸运动20次、吹气球20次、股四头肌运动20次、踝泵运动20次、各足趾运动100次等。（2）个性化疼痛控制：制定疼痛护理指引流程，根据疼痛得分给予超前镇痛，麻醉师在术中放置疼痛自控泵，术后教会患者根据止痛需求调整自控泵的速度和用量，必要时配合口服止痛。（3）尽早进食、下床活动、拔除管道：将术前术后饮食、疼痛护理、引流管护理等制定流程指引，打印挂墙，方便执行。如术前4 h口服葡萄糖溶液或脉动饮料200 ml，术后4 h开始口服温开水或5%葡萄糖200 ml；手术4 h后可协助患者下床运动；术后尿管不超于24 h、引流管不超过48 h等。（4）心理护理：对于手术患者有很大的顾虑，有基础疾病的老年患者尤甚，予耐心安慰，告知患者有关快速康复知识和无痛病房的理念，以保证快速康复护理流程的顺利实施。（5）功能锻炼：术后患者3 h内床上活动，3 h后离床运动。①床上活动。翻身：平卧位与侧卧位交替变换，左右两侧翻身时需要在膝盖之间夹个枕头，1次/2 h；被动按摩：按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌，按摩方向从肢体远端至近端，每侧肢体5～10 min，3次/d；踝泵运动：进行背屈和跖屈运动，勾脚与伸直交替，每个动作持续5～10 min，3次/d；股四头肌收缩练习：患者平躺在床，尽量伸直双脚，使大腿前方肌肉绷紧，尽量伸直膝关节，每次坚持5～10 min，然后放松，每次10个，3次/d；屈伸髋、膝练习：自主髋、膝关节屈伸达90°，坚持5 min，然后伸直腿放在床上，两个动作交替练习，每次10～15个，3次/d。②离床运动。借助助力器站立，床旁站立无头晕，可在医护人员的辅助下行走30 m；利用步行腰带练习非负重运动，在腰带的保护下练习，30～40 min/次，3次/d；从部分负重到完全负重活动的练习，由拄双拐逐步拄单拐再到弃拐杖，循序渐进，当身体平衡调理到较好的状态时，可弃拐每天正常步行，每次20～30 min，3次/d。（6）完善记录：按快速康复护理的评价标准填写表格式记录，如镇痛效果、如期拔管、床上活动、离床走动等，达到标准的用（+）表示，未达到标准的用（-）表示。

1.3 效果评价 术后1周，比较两组患者的舒适度、并发症发生率以及生活自理能力（Barthel指数）。

1.3.1 舒适度评价 采用简化舒适状况量表（GCQ）进行舒适度评价，此表是由Kolcaba研制，后经修订而成的量表，共有4个维度（生理、心理、环境、社会）、30个条目，采用Likert 4级评分法：1分表示总是如此、2分表示经常如此、3分表示偶尔如此、4分表示从未如此，满分120分，得分越高表示越舒适［5］。

1.3.2 并发症发生情况 当班护士统计伤口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓的发生情况及例数。（1）伤口感染，临床表现为伤口疼痛、局部肿胀、周围压痛、皮肤潮红，伤口有渗液或流脓。（2）肺部感染，符合肺炎的临床诊断：咳嗽、咳痰、发热，白细胞升高，胸部X线检查为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液［6］。（3）下肢深静脉血栓，骨科术后最为常见的并发症，临床表现为下肢肿胀、疼痛、皮温增高、浅静脉曲张等，彩色多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高，是诊断的首选方法［7］。

1.3.3 生活自理能力评价 采用Barthel指数量表在术后1周评价患者的自理能力，得分＜20分为严重缺陷，生活完全依赖；得分20～40分为生活需要很大帮助；得分40～60分为生活需要帮助；得分＞60分为生活基本自理［8］。

1.4 统计学方法 导入SPSS25.0软件进行分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 舒适度评价比较 快速康复组患者的4个维度得分、总分均明显高于常规护理组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），详见表1。

表1 两组髋关节置换术后患者舒适度各维度得分及总分比较（分，±s）

表1 两组髋关节置换术后患者舒适度各维度得分及总分比较（分，±s）

注：快速康复组患者围术期实施快速康复护理流程，常规护理组患者围术期实施常规的护理流程

组别快速康复组常规护理组t值P值例数52 50生理29.81±1.28 22.06±2.31 19.323＜0.001心理28.27±1.51 21.08±2.58 19.385＜0.001环境23.54±2.82 18.74±2.22 8.867＜0.001社会25.13±1.78 19.46±1.99 13.420＜0.001总分106.75±3.18 81.34±4.86 30.682＜0.001

2.2 并发症发生情况比较 快速康复组患者术后并发症发生率为3.85%，伤口感染、肺部感染各1例；常规护理组患者并发症发生率为18.00%，伤口感染3例、肺部感染4例、下肢深静脉血栓2例；快速康复组并发症发生率低于常规护理组，差异有统计学意义（χ2=5.307，P=0.021）。

2.3 Barthel指数比较 快速康复组患者的Barthel指数为（66.35±3.78）分，明显高于常规护理组的（49.04±4.30）分，两组比较差异均有统计学意义（t=21.090，P＜0.001）。

3 讨 论

快速康复小组在髋关节置换患者围术期护理中，遵循快速康复理念，整合团队的力量，可确保围术期患者舒适。全髋关节置换术主要用于治疗终末期关节疾病。虽然全髋关节置换术技术日益提高，疼痛控制效果越来越好，但加强术后疼痛的综合护理依然是关节置换术后护理的重点，超前止痛可帮助患者尽早实施下床活动，预防术后并发症的发生，是快速康复护理的主题之一。疼痛是影响术后早期功能锻炼依从性的重要因素［9］，术后对患者进行疼痛评估，用数字分级法（NRS）让患者选择最合适的数字0～10，以确定患者疼痛的程度，然后根据疼痛指数给予镇痛，让患者在无痛的状态下早期进行康复锻炼。除了超前镇痛外，早期进食和离床活动、早期拔除引流管和预防血栓形成等都是快速康复护理的主要内容，本课题将优化的护理模式应用于髋关节置换老年患者围术期快速康复护理中，从生理、心理、环境、社会4个方面全面评估患者的整体舒适度情况，检验快速康复小组能否提高患者的生活质量。如表1所示，快速康复组患者舒适度4个维度得分、总分均高于常规护理组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。快速康复组强调术前宣教、个性化疼痛控制确保舒适，给术后患者创造一个身心处于轻松自在、无疼痛的舒适环境；尽早进食、下床活动，关注患者身体上的感受，减少饥饿感，帮助患者克服因长时间禁饮、禁食造成躯体的不舒适，和卧床过长导致的担心和焦虑；及早拔除管道、预防并发症，缩短引流管和尿管停留时间，加快术后患者自理能力恢复，从根本上满足患者自我意识和精神需求，感受到快速康复护理措施的舒适和护理团队的关怀，达到情绪稳定、心情舒畅。

快速康复小组在髋关节置换患者围术期护理中实施快速康复护理流程后可减少术后并发症，有利于自理能力恢复。人工关节置换术因为起效快、患者恢复快等特点在临床上具有广泛的应用，但全髋关节置换术也存在手术创口大、术后感染、假体松动的风险，护士与患者建立良好的沟通，主动询问、评价患者的疼痛，观察伤口及周围有无红肿、发热，敷料湿润时及时更换，预防切口感染［10］。全髋关节置换术术后多数患者有咽喉不适、咳嗽现象，术前指导患者做扩胸运动20次、吹气球20次等活动，术后做好深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，使痰液易于咳出，早期下床活动是预防肺部感染的有效方法，有些患者担心下床会导致假体松动，告知患者关节保养的知识，消除患者顾虑，以良好的心态在医护人员的协助下配合功能锻炼，减少卧床，预防肺部感染。据内外研究报告指出，髋关节置换术后出现深静脉血栓的概率为37.5%～70.0%［11］。本课题的小组团队式的快速康复护理是个有流程、有计划的护理活动，选取责任心强、能力可靠的专业护士，按制定的肢体功能锻炼内容协助患者及早活动，严格地按3 h内床上活动、3 h后离床运动的量化标准计划进行肢体功能锻炼，这些活动项目起到样板作用，患者掌握训练要领，积极参与，减少髋关节置换术后出现深静脉血栓的概率。而常规护理组患者围手术期仅按常规的护理模式实施，即延续以往的工作流程进行围手术期护理，无指引流程、活动项目无量化、无评估指标，患者按照常规术前禁食10 h和禁饮4 h、术后禁食禁饮至手术次晨、术后卧床至次晨、术后镇痛以患者诉说为镇痛指征，未能做到系统、有效的快速康复指引，因而有并发症如静脉血栓形成的危险。如实验所得，快速康复组仅发生并发症2例（3.85%），伤口感染、肺部感染各1例；而常规护理组并发症发生9例（18.00%），分别有伤口感染3例、肺部感染4例、下肢深静脉血栓2例；快速康复组并发症发生率低于常规护理组。术后1周，采用Barthel指数量表对两组患者的生活能力测评，快速康复组患者Barthel指数评分显著高于常规护理组。

本研究证明，快速康复小组在髋关节置换患者围术期护理中，遵循快速康复理念，整合团队力量，实施快速康复护理流程后可达到确保围术期患者舒适、减少术后并发症，有利于自理能力恢复。但髋关节置换术的患者手术创伤较大，可能出现并发症较多，快速康复小组在围术期的任务不仅是贯彻快速康复理念，执行各种护理措施，减轻围术期的应激，更重要的是观察病情，了解患者的病情变化，如患者的主诉、止痛的效果、拔管的时间、下床活动的时机等，给患者个性化的治疗和护理，才能使快速康复护理获取最佳效果，使患者的手术效果更安全、高效。